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文档简介

受伤诉求协议书甲方（受伤方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（责任方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲方因乙方的原因受伤，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，达成如下协议：一、受伤情况1.甲方受伤发生在____年__月__日，地点为____（具体地点）。2.甲方受伤原因是因为乙方____（具体原因描述）。二、赔偿诉求1.甲方提出以下赔偿诉求：-医疗费：人民币____元整；-误工费：人民币____元整；-护理费：人民币____元整；-交通费：人民币____元整；-精神损害赔偿金：人民币____元整；-其他费用：人民币____元整。上述费用总计：人民币____元整（大写：__________________元整）。三、赔偿方式及时间1.乙方同意按照本协议第二条的赔偿诉求，向甲方支付赔偿金。2.乙方应在本协议签订后____日内，将赔偿金支付给甲方。四、权益保障1.乙方同意保障甲方合法权益，不得对甲方进行任何形式的骚扰和侵害。2.甲方同意在收到赔偿金后，不再就本次受伤事件向乙方提出任何形式的索赔。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。2.如因不可抗力因素导致合同无法履行，双方互不承担违约责任。六、争议解决1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（受伤方）：__________乙方（责任方）：__________签订日期：____________受伤诉求协议书（二）甲方（受伤方）：________________乙方（责任方）：________________鉴于甲方在某些情况下受伤，经双方友好协商，就甲方受伤事宜达成如下协议：一、赔偿金额1.乙方应一次性支付给甲方人民币____元（大写：____元整）作为赔偿金额。二、赔偿方式1.乙方应在本协议签订后的____个工作日内，将赔偿金额支付给甲方。三、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字之日起生效。甲方（签名）：_________

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