第十五章 基因治疗课件

遗传咨询、产前筛查和产前诊断GeneticCounseling,PrenatalScreening&Diagnosis第十五章基因治疗并指第十五章基因治疗抗维生素D佝偻病患儿第十五章基因治疗苯丙酮尿症苯丙酮尿症第十五章基因治疗白化病第十五章基因治疗进行性肌营养不良患儿第十五章基因治疗无脑儿第十五章基因治疗软骨发育不全的患儿第十五章基因治疗唇裂第十五章基因治疗21三体综合征第十五章基因治疗遗传咨询、产前筛查和产前诊断一级干预：婚前检查和婚前咨询孕前检查和孕前咨询叶酸和多种维生素干预二级干预：产前筛查产前诊断胎儿宫内治疗终止妊娠三级干预：新生儿筛查畸形矫治第十五章基因治疗

第一节遗传咨询

GeneticCounseling第十五章基因治疗一、遗传咨询的概念遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。第十五章基因治疗二、遗传咨询的对象1.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。2.确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。3.有过致畸因素接触史的个体。4.35岁以上的高龄孕妇。5.不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。6.不明原因的智力低下的个体。7.曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。8.近亲结婚的夫妇及后代。第十五章基因治疗三、遗传咨询的内容1.遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率2.医学的内容：诊断、治疗、预防等3.遗传咨询的核心内容是预测再发风险率，进行婚姻和生育指导第十五章基因治疗四、遗传咨询的方法婚前咨询孕前咨询产前咨询一般咨询

第十五章基因治疗婚前咨询涉及的主要问题

未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。

第十五章基因治疗产前咨询涉及的主要问题双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会患病，患病机会有多少

曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生

双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿发育第十五章基因治疗一般咨询涉及的主要问题某种疾病或某种畸形是否为遗传病有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导有致畸因素接触史者，是否会影响后代已诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等第十五章基因治疗五、遗传咨询的步骤明确诊断确定遗传方式提出医学建议随访第十五章基因治疗人类遗传病的预期危险率按危险程度一般可分为三类：①若再发风险为10％以上属高风险（常见单基因遗传病患者和父母之一具有平衡易位染色体的个体）②5％～10％为中度风险（常见多基因病）③5％以下为低风险（主要是由环境因素引起的先天性缺陷、新基因突变和某些染色体病）高风险者不宜生育或需作产前诊断，低风险者对其生育可不必劝阻，中度风险者，可根据某种遗传病的病情程度予以适当指导。第十五章基因治疗

染色体疾病数目异常整倍体三倍体、四倍体非整倍体三体：21三体、18三体单体：45X结构异常缺失、插入、易位、倒位、环形染色体等第十五章基因治疗21-三体综合症第十五章基因治疗单基因疾病常染色体显性遗传(autosomaldmominantinheritance,AD)：软骨发育不全、并指常染色体隐性遗传（autosomalrecessiveinheritance,AR）：苯丙酮尿症、先天性聋哑性连锁显性(sex-linkeddominantinheritance,XD)：抗VD佝偻病性连锁隐性

(sex-linkedrecessiveinheritance,XR)：进行性肌营养不良第十五章基因治疗常显常隐伴X隐性伴X显性伴Y遗传病例特点多指、并指、软骨发育不全通常为代代相传、男女发病概率相等白化病、先天性聋哑、苯丙酮尿症通常为隔代遗传、男女发病概率相等色盲、血友病、进行性肌营养不良通常为隔代遗传和交叉遗传、男患者多于女患者抗维生素D佝偻病通常为代代遗传、男患者少于女患者外耳道多毛症后代只有男性患者，且代代发病单基因遗传病的类型第十五章基因治疗多基因疾病唇裂无脑儿先天性心脏病原发性高血压青少年型糖尿病等特点从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷常有性别转移累加效应第十五章基因治疗遗传咨询的医学建议暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育不能结婚领养孩子人工授精捐卵者卵子体外授精，子宫内植入植入前诊断第十五章基因治疗遗传咨询的原则尽可能收集证据原则非指令性咨询原则尊重患者原则知情同意原则守密和信任原则第十五章基因治疗第二节产前筛查PrenatalScreening第十五章基因治疗

一、我国出生缺陷现状每年先天残疾儿童总数高达100万DS患儿2～3万/年先天性心脏病22万/年NTD10万/年唇腭裂5万/年第十五章基因治疗

我国出生缺陷现状每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元先天愚型的治疗费超过20亿元先天性心脏病的治疗费高达120亿元出生缺陷——严重的公共卫生问题出生缺陷——影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题第十五章基因治疗

产前筛查的意义

产前筛查是指通过经济，简便和较少创伤的检测方法，在普通孕妇人群中进行检测，从中发现某些高危个体对高危个体采取进一步措施——产前诊断，最大限度减少异常胎儿的出生第十五章基因治疗目前产前筛查的疾病

染色体病：

21－三体综合症（Down’s综合征）

18－三体综合症（Edward综合征）神经管发育异常（NeuralTubeDefect，NTD）第十五章基因治疗

产前筛查的人员范围<35岁的所有孕妇（除外直接产前诊断的对象）因为：≥35岁的孕妇：只占孕妇总数的5%，所生的唐氏患儿只占唐氏患儿的20%<35岁的孕妇：占孕妇总数的95%，所生的唐氏患儿约占唐氏患儿的80%第十五章基因治疗

产前筛查排除对象高龄孕妇（≥35岁）近亲婚配生育过染色体异常儿夫妇之一患有神经管缺陷或曾出生过NTD患儿夫妇之一有先天代谢缺陷病或生育过此类患儿夫妇之一有染色体平衡易位或其他结构异常有性连锁遗传病的家族史；有脆性X染色体家属史有其它不良生育史接触过大量放射线，有过病毒感染，服用过致畸药或化学制剂第十五章基因治疗产前筛查的时间和方法血清学筛查妊娠中期筛查AFP+hCG+E3APF+hCGAFP+hCG+E3+inhibit妊娠早期筛查PAPP-Aβ-hCG超声筛查胎儿颈项透明层（NT）其他超声标志物第十五章基因治疗

产前筛查的时间和方法

孕早期筛查：时间：7－14周方法：PAPP-A+Free-βhCG+NT＋鼻骨可以检出85％的胎儿染色体异常第十五章基因治疗产前筛查的时间和方法孕中期筛查：时间：14－20周方案：Free-βHCG+AFP可以检出60％－70％的胎儿染色体异常第十五章基因治疗

超声筛查

11-14孕周：NT＋鼻骨需做早期超声筛查的对象

11-14周NT>2.5mm临床意义NT：NuchalTranslucency

颈部透明区厚度第十五章基因治疗

胎儿颈后透明带(NT)第十五章基因治疗胎儿颈项透明层（NT）第十五章基因治疗

NT与染色体异常NT＞3mm染色体异常风险6%NT≥4mm染色体异常风险31%NT≥7.5mm染色体异常风险50%第十五章基因治疗

鼻骨缺失与染色体异常21三体综合征60%-70%鼻骨缺失18三体综合征50%鼻骨缺失13三体综合征30%鼻骨缺失第十五章基因治疗NT增厚而胎儿染色体正常的意义胎儿大的畸形发生率随NT增加而增加NT＜第95百分位时，畸形率1.6％NT在第95－99百分位时，畸形率2.5％NT≥6.5mm时，大的畸形发生率45％第十五章基因治疗

结果判断：MoM值MoM值（MultipleofMedian）：中位数值的倍数，即孕妇个体血清中标志物监测结果是正常孕妇人群在该孕周中位数值得倍数第十五章基因治疗

结果判断：MoM值21－三体综合征

HCG为1.8－2.3MoMFree-βHCG为2.2－2.5MoMAFP＜0.75MoM18－三体综合征

Free-βHCG＜0.55MoMAFP＜0.75MoMNTD：AFP＞2.5MoM第十五章基因治疗

结果判断：筛查截断值筛查截断值（CUTOFF）：用以区分高风险和低风险人群的一个风险率数值风险率（Risk）是以1：n的可能几率表示21－三体综合征截断值为1：27018－三体综合征截断值为1：350NTD截断值为1：250第十五章基因治疗

筛查风险率与相关因素人种年龄孕龄多胞胎体重吸烟糖尿病体外受精计算风险率最应注意的因素：

孕妇年龄、孕周的准确性第十五章基因治疗

筛查风险率与相关因素黑人母血清AFP较白种人和亚洲人高10％体重：随体重增加，母血清AFP、HCG、

uE3下降孕龄：母血清AFP、uE3随孕龄增加而增高，母血清HCG随孕龄增加而降低

第十五章基因治疗

筛查风险率与相关因素Ⅰ型糖尿病：母血清AFP平均低20％吸烟：HCG低20％－30％，AFP升高3％IVF：HCG水平较高，AFP水平较低多胎妊娠孕妇年龄第十五章基因治疗唐氏综合症的风险率

与孕妇年龄的关系第十五章基因治疗

母亲年龄与21－三体综合征发病与孕妇年龄关系密切，发病率随母亲年龄增加而增高

<30岁，发病率约1/100035岁，发病率1/27040岁，发病率1/10045岁，发病率1/20第十五章基因治疗

筛查结果高风险的处理第十五章基因治疗

NTD高风险结果处理充分告知高风险含义产前诊断B超检查、复查羊水AFP和乙酰胆碱酯酶检测（B超可疑）确诊NTD病例，出具产前诊断证明第十五章基因治疗21三体、18三体综合征

高风险结果处理第十五章基因治疗

18－三体综合征发生率：1/6000～1/8000预期存活率：16％存活到孕中期

5％存活到预产期总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期第十五章基因治疗

21三体、18三体高风险结果的处理充分告知高风险含义胎儿染色体核型检查（羊水或脐带血）确诊病例，出具产前诊断证明中止妊娠第十五章基因治疗第三节、产前诊断Prenataldiagnosis第十五章基因治疗

产前诊断的定义产前诊断〔Prenataldiagnosis〕，又称宫内诊断〔intrauterinediagnosis〕或出生前诊断指出生前应用各种医学科技手段诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天异常的一门学科是在细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合基础上发展起来的一门新学科第十五章基因治疗

产前诊断的内容染色体病：数目异常或结构异常单基因病多基因病各种环境、营养等因素所致的出生缺陷第十五章基因治疗

产前诊断的适应对象产前筛查排除对象：直接产前诊断产前筛查高风险者第十五章基因治疗产前诊断的方法观察胎儿的结构染色体核型分析基因检测检测基因产物第十五章基因治疗

产前诊断技术选择非介入性手段•

超声影像诊断•

胎儿超声心动图•

磁共振成像•

X线诊断•

宫内感染诊断介入性手段•

绒毛活检术•

羊膜腔穿刺术•

脐带血穿刺术•

胎儿镜检查•

胚胎镜检查第十五章基因治疗

绒毛活检

chorionicvillisampling第十五章基因治疗绒毛活检绒毛活检：孕9～12W10W前——肢端损伤流产率：2%～7%

母体细胞污染（蜕膜细胞）第十五章基因治疗

羊膜腔穿刺术

amniocentesis第十五章基因治疗羊膜腔穿刺术时间：孕16～20周，孕24周应用：a.羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断

b.胎儿血型＋羊水胆红素测定诊断Rh血型不合

c.观察羊水细胞X/Y小体作胎儿性别鉴定

d.测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形

e.羊水17－OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征

f.羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染优点：准确、安全缺点：感染，流产，胎盘血肿和胎儿损伤(<1%)第十五章基因治疗

脐带血穿刺术

cordocentesis第十五章基因治疗脐带血穿刺术时间：孕17～18周开始应用：a.诊断染色体异常、基因异常

b.诊断血红蛋白异常症等血液系统疾病

c.胎儿宫内感染、非免疫性胎儿水肿等病因学