泌尿外科教案

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教师：余峰彬

标题:泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论学时:理论2学时

教学目的:1.简述泌尿外科的症状特点和辅助诊断方法。

2.说出泌尿外科疾病症状与疾病的关系。

教学难点：排尿困难、血尿、导尿、症状与疾病的关系

教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握泌尿外科常见症状:排尿

困难、尿潴尿、血尿、肾绞痛，导尿，泌尿外科常用检查:实验室检查、

器械检查、影像学检查。在讲课时按需要随时播放有关视频。

教具:powerpoint课件、视频、教材

作业布置:预习泌尿系损伤。

授课内容:见千页

孵制

教学内容及时间

幻灯

泌尿外科5，

泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论

今第一节主要症状及其临床意义

与排尿有关的症状:尿频尿急尿痛排尿困难尿失禁遗尿尿f留

与尿液有关的症状:血尿脓尿气尿孚LM尿苗体尿少尿或无尿

僦

肿块性功能障碍尿道分泌物

•卜第二节常用检查方法

体格检查

实验室检查

器械检查

!象学检查

与排尿有关的症状附旁胱刺激征:频、尿急和尿痛。*排尿次数增多谓之尿频(加quency),排尿

有急迫感谓之尿急(uigency),排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4~6次，夜尿0~幻灯

1次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较

大。

小膀胱刺雌状的最常见原因为泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性红400mL女性红500ml)、

下尿路梗阻残余尿量增加或神绽原膀胱逼尿肌反射亢进。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异

物、前列腺增生症、前列腺炎、精囊炎等均可发膀胱刺激症状。

冏固(difficultyofurination)

+续辞膀胱以F的尿路梗阻所靠表现为起尿缓慢延迟、用E尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流气

断、滴沥等。可见乎前列腺增生症、包茎、尿事窄、膀旋或施的结石、肿瘤、膀胱颈抑等，如

神经性膀胱也可致排尿困难。

中尿潴留(urinaryretention)。指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进步

发展，即可产生尿潴留。此外，腹部及肛门会阴术后切口疼痛不敢用力排尿，椎管内麻醉后也可出

现暂时性尿潴留。

小急性尿潴瘤见于尿道损伤等膀胱颈部以卜严重梗阻,慢性尿潴瘤见于卜尿路动力性或机械性梗阻。

小尿笑素尿不自缠制而自行流出，称为尿失禁(incontinence)o

+1.真性尿失禁膀胱失去控帝腺液能力，膀胱空虚。分为主动性真性尿失禁(是指山于逼尿肌之强

直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制耐滴出,膀胱经常处于排空状态。)和被动性真性尿失禁(是

指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常痿道之形成，致尿液经常滴出。)幻灯

+2.充盈性尿失禁指膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。5

+3.压力性尿失禁系咳嗽大笑等腹压增加时,尿液不随意地流出。见于经产妇膀胱支持和盆底松弛

者。

+4.急迫性尿失禁严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁区。

4•遗尿(enuresis)

4•指入睡后尿不自主排出。2~3岁以前为生理性，3岁以后见于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、

远端尿道狭窄等病理性情况。

+尿流中断(interruptionofurinarystream)+排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石，改变

体位又能继续排尿。

教学内容及时间

幻灯

与尿液有关的症状

5'

+血尿(hematuria)血液随尿排出。分肉口肌酶口镜下血尿。干肉眼能JOJ血色者为肉口如1尿(gross

hematuria),1000ml尿中含1ml血液即呈血色。

4显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopichematuria)»

卡不是所有红色尿液都是血尿。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月缅J或痔核出血混入尿液

等进行区别。血尿的诊断要解决定位和定性两个问题，即血液来自何处和H血的原因。

+(-)血尿的定位分析

*(二)血尿的定性分析

小血尿的^位分析

44.初血尿(initialhematuria)：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。幻灯

+2.终末血尿(terminalhematuria)：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后

礴

43.全程血尿(totalhematuria)：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。

升以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。

七血尿的定性分析应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛,尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石,

如伴有尿捕及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱^撇症状，则以尿路感染、泌尿系结核

以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、犀度等对血尿汞的的原原因因委

合判啊______

4•脓尿(pyuria)离心尿WBC大于

'汽尿(pieumaturia)幻灯

+孚廉尿(chyluria)尿皇乳白色,置，也可含量也才液而皇O：色，称孚I

于皇重病。

卡瓶尿(crystalluria)尿中有龌注机帧叫(结晶而形成晶澈。见于尿瓶暖网'

弟过饱和燃。

镜检可见到初酸盐结晶。

如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样,

卡少尿或无尿(oliguriaoranuria)<400ml/d为少尿，<100ml/d为无尿，见于肾功衰。

疼痛+是常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随

症状等，由于实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑脱痉挛或肿瘤压迫神经所致。

■卜肾脏输尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛。绞痛常见于肾盂和输尿管完全梗阻所致

的痉挛，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈缈南，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临幻灯

床上称为肾绣#。

+膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。

*尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定

位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。

卡睾丸及其附近的疼痛何因炎症、夕胸、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、

急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可行坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。

教学内容及时间

肿块幻灯

+肾脏肿块1常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以5

及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。

*膀胱肿块:尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱,导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或

巨珑胱结硒

力阴囊内肿块及阴茎^块:应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。阴囊肿大、皮肤变薄、囊性幻灯

感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增

大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，

硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴

茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎

海绵体不规贝।厩性肿块多为阴茎海绵体硬结症。

性机能障碍中阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。今早泄

(prematureejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。系由于大脑的病理性兴奋

或脊髓中枢兴奋增强策L4血精(hematospemia)指精液中含有血液。幻灯

尿道分泌物Urethraldischarge}■血性分泌物提示尿道癌。+黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道

炎所致。+无色或白色稀薄争泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。十慢性前列腺炎常

在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。

症状与域关系J幻灯

3无属性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。

小血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效，提示尿路结核。

+活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。

+男性老年人夜间询、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示解u腺增生症。

第二节常用检查方法

■

+-体格检查

卡肾脏视诊应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。触诊平也包，屈馥曲膝，使腹

用松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸。正常情况幻灯

下，肾脏常不育鼬及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。肾区叩诊可

了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不视触叩听

常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。诊视频

+输尿管输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与骼前上

棘联线内中三分之一交点下内L5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通幻灯

过肛指或阴道指诊进行检诊。*膀胱膀胱充盈时可于耻断上触及，疑为耻骨印中物时，应在导尿后视频

再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之一矽性殖器应注意阴毛分布情况；阴茎发育情况，有

无畸豚包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，

阴茎海绵体有无硬结。注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，

有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓状曲弓姬；并注意检查两幻灯,

侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。+前列娜1精囊肛门掩合可了解前列腺之大小、质地、视频

表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎

症时可触及，或可有触前列腺按摩可收集前列腺液送检,但急性前列腺炎禁忌按摩。

幻灯

孵制

教学内容及时间

二、实验室检查。尿液检查幻灯

小尿常规检查包括颜色、透明度、酸磴反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，5，

可有红细胞0〜2个/H,白细胞0〜3个/H。

4尿三杯试验一次排尿分三杯雌，第1、3杯各分别为初尿和终末尿，第2杯取中段

尿送检，从镜下判断血尿或脓尿来源和部位。

中尿液细菌学检查尿标本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②无菌导尿；③耻骨上膀胱穿

刺抽取尿液(最准确)。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏溯^

检查结核杆菌需收集24小时尿，桶后抗酸染色，应喝作三天。

+尿细胞学检查(urinarycytology)应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌

或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。+24小忖尿中内分泌物质测定尿内

儿茶酚胺及其代谢产物3一甲氧基4一羟基苦杏仁酸(VMA)、醛固酮、17—羟类固醇、17一酮类固醇

等的测定对诊断肾上腺厌病有重要意义。

前列腺液检查小用前列腺按摩法采取前列腺液。

4正常前列腺液为稀薄?L白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，幻灯

偶见精子。前列腺按

+前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以上，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。摩视频

今前列腺液亦可做细菌培养。

华急性前列腺炎螺有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。

精液检查+了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手淫方式采取精液标

本，立即送检或保存在体温下半小时内送检。；■

+正常精液量2〜6毫升/次，乳白色拈稠液体，5〜30分钟后开始液化，pH7~8。精子计数每翻

2000万以也精能^^£60%以Z畸开绵子少于10%精子总数减少、活动力降或以及畸:幻灯

形增多均影响生育州频

^肾功能检测r1“

十尿比重＜1.016,提示肾浓缩功能受损。

*酚组蟋静脉注射酚红6mg后15分钟#出35%,30分排出15%,60分排出15%,2小时排出5%.

2小时排出总量应超过55%若总量不减少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映肾小管功能。

3血肌肝和尿素氮正常时血机醉为42133umol/L,尿素氮为2.5~5moi/L,肾功受损时升高。幻灯

小内生肌酎清除率正常值为24小时109147L(平均128L),反映肾小球滤过功能。

前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)4PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的

含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有器官特异性。随年龄增长而增高。

+是目前最常用的前列嬲生物标1已。健康男性血清PSAV4ng/ml,如＞10ng/ml应高度怀疑前列腺

癌。

中测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良

性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。

♦前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应4飞周后再查。幻灯

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教学内容及时间

流式细胞仪(flowcytometry)检查幻灯

引流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免5

疫化学技术。可进行流式细胞分选术.

4可用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织。可测定细胞大小、形态、表面抗原、

激素受体、DNA含量。

中为泌尿生殖系肿瘤早期诊断及预后判断提供信息。

三.器械检查导尿检查

幻灯

+用于诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、引流等)。以F21为图示

例，周径为21mm,直径为7nln。导尿视频

尿(residualurine)

中排尿后立即插入导尿管，测定有无残余尿液。

+现多用B超测定残余尿。幻灯

4前列腺增生时有残余尿。正常忖无残余尿。

尿蟠子检查

+用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。

W张尿道，首选18、20F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张不应超过3根探条。幻灯

尿道膀胱镜(urethrocystoscopy

。为泌尿外科祁J邛沐检查手段。严格无菌操作，防止并发症。

'%禁忌征:尿道狭窄、急性膀胱炎，：膀胱容量过小

+可以用来直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止m等诊疗操作。幻灯

+输尿醐管(catheterizationofureter)作逆行肾孟造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作5

内引流或进行输尿管套石术。N见频

.

经尿逾^尿管肾镜(ureteropyeloscopy

+以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输左管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、

切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视卜操作。

♦适应症：原因不明单侧肉口血1尿或细胞学检查阳性、造影显不输尿管充盈缺损等。

小禁忌症：全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。幻灯

4经皮肾镜经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造度等，也需在

X线荧屏监视下操作。

前列腺电切镜+是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺

(TURP),治疗前列腺增生症。

4还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT),尿道电灼及膀胱颈尿道内筋良切除等。

尿流动力学(urodynamics)幻灯

+是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分

析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。

♦上尿路尿动力学检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态影像学观察。

+下尿路尿动力学检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容机压力/流率、

尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。幻灯

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教学内容及时间

幻灯

四.影像学检查

5

X线检查

4尿路平片：可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。X线检查视

+尿路造影：有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影）。静脉造影方频

法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能

进行此种检查；逆行造影需做膀腑竟检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。

中还有膀胱造影、尿道造影、肾孟或肾盏的穿前谴影以及精路造影等等。视频

*此外，经过隐静脉将导管插入下腔静脉作腔静脉造影，对腹膜后肿瘤，腔静脉内癌栓等也有诊断价

值。

4肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等

均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；幻灯

'脚脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。

4腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。

+淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、骼部及腹膜后的淋巴管和

淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对手L®尿的诊断都有帮助。

+电子if算机断层扫描（CT）:为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病

变诊断崛率很电▲14AOh

+此外数字减影动脉造影术也有其特定优醐［视频

B超检查

中对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、留聊、尿路结石、磅胱肿痛前列腺、翠丸疾患等均有

重要诊断价值。、’；幻灯

+彩色多普勒B超显象可以清楚地面肾血管犀注情况，可以监测髓植术后移植肾的血液灌淫情

同位素检查

41.同位素肾图

+系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能的，可以直观

地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。幻灯

+2.ECT

+系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理显示肾脏的

形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。

4核函出现象是1964年发现的。

+核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频

脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使

人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可幻灯

用于疾病的早期诊断以及予测联病过程等。

。核磁共振CT对肾实质性疾病的诊断价值大，可检测出软组织成分的改变，对肾上腆先患，对肾肿

瘤及其分期，对膀胱，前列腺肿瘤及其分期，对隐睾症等均有很高的诊断价值。

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教师:余峰彬

标题：泌尿系损伤学时:理论2学时

教学目的：1.简述泌尿系损伤的特点。

2.详述肾、膀胱、尿道损伤的、病因、病理、临床表现、诊断和治疗原

则

教学重点:肾、膀胱、思teI

教学难点:肾损伤治疗原则、尿道损伤的诊断与治疗原则

教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握肾、膀胱、尿道损伤的、病因、

病理、临床表现、诊断和治疗原则。尿道损伤以病案分析突破难点。幻

灯片图示肾、膀胱、尿道损伤。

教具:powerpoint课件、病案、物才

作业布置:课外阅读有关泌尿系损伤的文献

授课内容:见千页

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教学内容及时间

幻灯

systemtrauma)5

4泌尿系损伤特点：4解剖位置深、一般不易损伤；4血流供给丰富、易于出血；

中多合并有胸腹脏器损伤而城盖；卡尿道〉肾、膀胱〉输尿管损伤：

+诊断处理要有定位定性概念；*后果严重，及时引流出血、尿外渗。

*病理表现：出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿屡。

肾损伤(injuryofthekidney)

夕、分类及致伤原因：

+开放伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时贝啕1器伤，多合并有胸腹脏器损伤；幻灯

中闭合伤：多见于平时，其原因分为直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。

病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。

4直接暴力：腰腹部附童击蜥压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突

然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，

此为最常见的原因。

卡间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂

的撕裂或色盂输喉交界处破裂。04

闭合性唾伤分类—

小挫伤：包膜耗।只限于肾实质内损伤或包"虾血肿。血够，B超或CT检查可发现肾实质内血

肿及其大小和部位。

+鸳编肾实质褚5疆处较深裂口。裂口与肾盂盏相应迷尿潼a包膜破裂，血及尿外渗在肾

周围形血血肿。腹膜同时破裂者,碑尿可流却瘫。X线肾影增为尿路造影常蝇影剂外溢。B

超可见肾实质被血肿所分割。常导致森克。

卡粉碎伤：肾实质连同包膜^成数块，出血和尿沙卜渗均较严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造

影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。

*肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，单纯肾盂破裂甚少见，表现尿液外渗的体征。

卡肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影

肾实质不显影。

怖的螂

二、诊断今有腰腹部夕坳史。图示

+临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。

4休克:由于创伤或出血导致休克。

4血尿:为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与幻灯

创伤严重程度相一致。若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。

+局部肿块:血和尿外渗至肾周围组织，可出现肿块。

+疼痛及肌紧张:腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管可产生肾绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引

起腹膜刺激症状。

4•合并伤的症状:可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征，诊

查时应予注意。

+肾开放伤:根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾仓也分但创U不一定有大量出血或漏尿，由

于有合并伤，应早手术。

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三、幻灯

小尿液：血尿为重要依据，如不能自行排尿，应行导尿检查。留存每次排尿标本，依次扫例进行对比。5

+X线检查：

4腹部平片：肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大朋影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。枪弹伤

则可见金属异物。

甘W性尿路造影：不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和5!J能。

+肾动脉造影：对血管损伤诊断具有重要意义。

中逆行肾盂造影：对集合系统创伤有诊断价值。

+核素肾扫描：裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。

-出型超声和CT检查：可查出血肿的部位、范围。减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休

克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。

四、治疗

+闭合伤的治疗原则：

M肾挫伤和表浅裂伤：一般采用非手术疗法。4绝对卧床休息，至少14天。4必要时输液或输血。幻灯

+止痛及止血药物。+抗生素以预防感染。5

中密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。出现下

歹懈况之一，应及时改用手术治疗。休克未能纠正或经纠正后再度出现者。24小时内血尿未见嘘

而进行性也重。或血红蛋白，红细胞谢亍性下降者。腰腹部包块逐渐增布局部疼痛加重、体温升

高，血白细胞噌高有肾周围感染时。胸或腹部合并伤体征出现。他较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系

统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。

+闭合性伤置腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，，并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前，

应先阻断肾血流以减少11血量，也可解因也除率。幻灯

卡手术疗法因伤，麻各异：

.肾区引流：尿外渗伴感染时，清除血肿，月地财卜引流。

+2.肾修补术：适用于肾实质裂伤，先阻断肾血流，清除血肿后，以4-0肠线缝合肾盂肾盏，再以

3-0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块，腹物卜放置引流。不适用于污染较重的

开放伤。

-卜3.肾部分切除肾裂伤在肾的两极，修复有困难，可行部分切除术。

X肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，下列情况可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾

脏功能良好。①肾粉碎伤不能修复者。②肾蒂血管伤已有血栓形成。③肾开放伤污染严重。④伤员

病情危急，不能耐受较长手术时间者。幻灯

其它治疗及并发症卜肾体夕腾复及自体移植术，对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者，当伤情复杂两声

情危重不能在原位修复，可先将伤肾切除，在离体条件下经冷灌注后再行修补，或以显微外冷鼓术

对损伤血管加以成形，再将伤肾置于骼凹行自体肾移植术。

4肾动脉栓塞术：选择性肾动脉栓塞术应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术的，且有保全幻灯

残留肾脏功能的功效。

+开放伤的处理：在伤员一般情况好转后，采用手术治疗，探查肾及其它脏器创伤，给以适当的治疗。

术后伤处引流。

+并发症幻灯

+肾创伤后，B期并发症有继发性出血，肾及肾周围感染和礴形成，晚期并发症有肾积水，肾盂肾

炎、高血压、肾结石、尿性囊肿，肾动静脉樱及无功能肾等。

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教学内容及时间

W

管创伤

10

+临床上多见的是手术创伤，其中以全子宫切除术发生率最高，随腔内泌尿外科发展，因器械操作不

熟练、粗暴等因素导致输尿管医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。

卡表现及诊断:包块术后7〜10天出现,尿漏术后7〜10天出现由处理：治疗目的在于恢复输尿管的连

续性，保存伤侧肾功。

卡凡手术中发现者，应立即修补吻合，术后72小忖内发现者力争早期手术。可先行肾造口术，治疗

并发症，再择期手术。

医原性输尿管损伤的预防。熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。

小凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。幻灯

4■手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。

+腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。

膀胱损伤(bladdertrauma)

中分类及致伤原因：

中闭合伤：膀胱充盈时，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋倒塌等挤

压伤。幻灯

中开放伤：多见于战时火器伤，常合用腹内脏器创伤。

3医源性损伤：膀胱内器械操作如膀胱懒鳍、输尿管撕作腔内碎等均可造成。

输卵管结扎陶卜修补相圻Ti趟遁胱可能。难产时胎头的压承T造成膀胱阴道痿。

+自发性破裂：病理膀胱如结腺、肿瘤等，多由不被患:加乔弓I起。

伤情翘

+一、-挫伤：仅伤及粘膜或肌层，'无尿外渗，可口愈。

十二、膀胱破裂：匿胱全层破裂，有品外渗，可办为：

卡腹膜内破裂：膀胱充盈时，卜腹部受直接暴力？使膀胱壁最薄弱处破裂，常多发生于腹膜所复盖的

顶部后方，大量膀胱尿溢入腹Mi,引起腹膜刺激症状。

卡腹膜夕微裂：多山骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹)1复盖的前壁或颈部，故外渗尿均在腹膜外膀幻灯

胱周围。

-卜混合型破裂：多见于火器伤或刀刃伤，腹膜内外破裂同时存在。有其他脏器合弄伤。图解

诊断吓腹部或骨盆骷效史，手术或黝或损伤史。

+临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有

少量鲜血排出。

G腹膜内破裂出现腹膜炎症状。腹胸W裂，下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛，

肛指检查直肠前壁饱满或有波动感。开放伤者，伤口内可有尿持续流出。

+导尿及灌注试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水(200ml)

后，再抽回盐水量明显减少或增多。幻灯

中X线检查：注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或

消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。

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教学内容及时间

治疗幻灯

+注意有无复合伤是否有骨盆骨折尿外渗5

+膀胱挫伤：如时非尿困难，不需留置导尿管。

4膀胱破裂：先探查腹腔，检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常，关闭腹膜后，再切

胱行探查。

行术原则是缝合裂口膀胱造痰和腹膜外引流外渗的血和尿。

卡开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。

幻灯

尿道损伤（urethraltrauma）

4■男性尿道分为前、后尿道。

小前尿道仓股多在球部（骑跨伤），后尿道创伤则多在膜部（耻骨骨折）。

中阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。

+女性尿道因其短而直，受伤机会少。

4男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。

及致伤原因幻灯

+一、闭创先

*球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。

中膜部尿簪怖:蒯滑折，骨折断蟹蝌道。J徐图解

小尿道内创伤:多为医原性损伤、各种尿道器瞬1口尿道探子、金属导尿管，膀胱镜或经^道电切嬴/

输尿窗竟等使W不当，患者自放版或®苴内误生既蚀1整肃均可损伤尿遹

十二、开放和

+啮俄火器蟀时喟费伤或4畜咬伤"

出超蓟伤可根］藤伤程度分为麟1部分断中完全螭脩、

-次陆史：骑解T部伤。骨盆骨折。

Mfgfc幻灯

41（二X临床表现：尿道损伤

ED休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。病案

但尿道流血：与排尿无关。

尿障碍：膀胱胀感和欲尿感，不能排出尿液。不可强令解尿，以免加重尿外渗。

他尿外渗：球部伤其血肿和外渗尿的部位均在会阴浅袋。膜部伤则在膀胱周围。肛指检查可发现直

肠前壁饱满，有波动感。若为完全断裂伤，前列腺可浮动或移位。，如固定则为膀胱损伤。尿外渗图

诊断性导尿:导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。若导尿管能导入膀胱，则留置不拔，作为尿示

道创伤治疗措施之一。

+WX线检查：诊断骨盆骨折。注入造影剂可见造影剂外溢，从而可知损伤的部位和尿外渗范围。幻灯

卡与膀胱创伤的鉴别：

寺膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象：珈喟,上区无充盈胀大的膀胱；导尿管插入顺利但无尿液流

出；明葡例腺位置正常，无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。但若两者同时均受创伤，

诊断较困难，难以判断或鉴别，常须依手术探查来确诊。

外科学教案首页

教师：余峰彬

标题：泌尿系感染与肿瘤学时:理论2学时

教学目的：1.简述膀胱炎、前列腺炎、附睾炎的病因病理、临床特点与诊治原则。

2.说出泌尿系结核的特点及肾结核诊治原则与预防措施。

3.说出肾脏肿抻瘤瘤与膀胱肿瘤的临床特点、诊鳖治原原则则

:口

教学难点：泌尿系结核的治疗原则、肾脏膀胱肿瘤的诊治原则

教学活动:教师对幻灯片精细讲解并配以结核、肿瘤图片、强调重点，让学生回答提

问、课后阅读泌尿系肿瘤有关文献。

教具:powerpoint课件、图片、翔才

作业布置:课外阅读泌尿系肿瘤有关文献

授课内容:见千页

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教学内容及时间

泌尿及男性生殖系感染5

4第一节膀胱炎

卡女性多见。大肠杆菌为主。感染途径:上行性感染、下行性感染、直接感染。

卡临床表现:急性膀胱炎特点是“急、重、浅”。常见的症状有尿频、尿急、尿痛、脓尿和终末血尿,

甚至尿。

中诊断:根据尿频、尿急和尿痛的病史，尿液常规检查，尿细菌培养超过10万/ml即可明确诊断。

4•治疗:休息，多饮水，注意营养，热水坐浴可减锄瞅。膀胱刺激症状明显的病人给予解痉药物缓

解症状。

«卜根据尿细菌培养、药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物。如磺胺类。药量要足、时间耍长，•般

要应用至症状消退、尿常规正常后再继续使用1至2周。

*还可进行膀胱内药物灌注、冲洗，如0.5〜1%新霉素、1/5000〜1/10000硝酸银、5%〜10%的蛋白银

以及0.5强灭滴灵等。

腺炎

中慢性前列腺鹤勺占门诊病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又称为前列腺精囊炎。幻灯

十急性前列腺炎:致病菌为大肠杆菌。发病急，有全身感染症象或脓毒血症表现，高热、白细胞升高,

尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。飞a

3诊断:直瞬胎前列腺肿大，表面光滑、张力大、且有明显压痛。切勿行前列腺按摩，以防炎症犷

散。尿液、B超膜有助节纯

+前列腺按摩后取前列腺液涂片行显微镜嬷，如每高倍视野有10个以上的白细胞或脓细胞，卵磷

脂小懒遢减少，同.看上述症状即可诊断为慢性前列腺炎一

+治疗:休息、多饮水及通便等。膀胱刺潮蹴邛重者可给镇痛解痉药物和热水坐浴以缓臧翻4抗

菌药物可选用青霉素、先锋霉素以及黄力欣等。时I指检查有疲劲，B超有询噜，应经含阴部行脓

肿切开引流。附睾炎

王多见于青壮年，经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。以大肠

杆菌为多见。。高热、白细胞升高，阴囊胀痛，下腹部及腹）投沟部有牵扯痛。患侧附睾肿大，压痛，

精索增粗压痛。。本病根据病史、体征诊断多不困难，但须注意与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急幻灯

骤，睾丸肿大、固定，不能在阴囊内活动，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。+适当休息，并给予抗菌素

及一般镇痛剂。局部可行热敷、理疗、使用阴囊托带托起阴囊。如有脓肿形成，则需切开引流。4慢

性附睾炎多因急性期未能彻底治愈而转为慢性，T9:不作除睾切除术。

系结核

*泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡

形成，再进一步纤维化。

卡肾皮质结核以干酪样坏死及空洞形成为主。

十肾盏、肾盂、输尿管及膀胱结核以结节、溃疡及纤维化为主。幻灯

.输尿管结核使输尿管增粗、变硬、导致不同程度的管腔狭窄，加速肾脏的破坏，使肾功能损害。

3膀胱结核可使膀胱壁失去伸展性，