中国高血压指南,特殊人群高血压管理策略

中国高血压指南,特殊人群高血压管理策略一、老年高血压降压目标值与治疗策略老年高血压患者开启药物治疗的起始血压水平年龄在65～79岁之间，血压≥150/90mmHg的高血压患者；高血压症状明显或合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全，血压≥140/90mmHg的高血压患者；对年龄≥80岁，收缩压（SBP）≥160mmHg的高血压患者老年高血压患者的降压目标值根据患者的不同情况进行调整年龄在65～79岁之间者，先将血压降至＜150/90mmHg，对能耐受者继续降压至＜140/90mmHg；年龄＞80岁者，降压至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg；对于多病共存的老年高血压患者，如果SBP＜130mmHg耐受良好，不必回调血压水平；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的老年高血压患者，降压至＜140/90mmHg，且对合并冠心病者应避免舒张压（DBP）＜60mmHg。身体衰弱的高龄老年高血压患者降压一定要注意，降压不宜过快、过低，要保证重要脏器供血。降压药物的选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均可作为老年高血压患者的一线降压药，α受体阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压的患者。单一药物起始治疗适用于以下老年患者：血压＜160/100mmHg；SBP在150～179mmHg且DBP＜60mmHg；危险分层属于中危。起始药物联合治疗适用于下列老年患者：血压≥160/100mmHg；SBP＞180mmHg/DBP＜60mmHg；血压高于目标值20/10mmHg；危险分层属于高危。二、合并脑卒中的高血压治疗目标血压对于病情稳定的脑卒中老年高血压患者，降压目标值为＜140/90mmHg；颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率：70％～99％）所致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）降压目标值为＜140/90mmHg。急性脑卒中该如何降压仍存在争议，新的临床试验结果表明：将SBP目标值定在110～139mmHg，与140～179mmHg相比，死亡和致残等终点事件并未明显下降；急性缺血性脑卒中准备溶栓者血压应该控制在＜180/110mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压处理应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等问题，对血压持续升高，SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或合并严重心功能不全、主动脉夹层者，可予以降压治疗。可选用的药物有拉贝诺尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。三、高血压患者合并冠心病的治疗策略血压在115/75～180/115mmHg范围内，冠心病风险呈持续上升趋势，每增加20/10mmHg，危险增加一倍。更低的血压水平可能获益更多，但综合现有证据，目前仍然推荐降压目标为＜140/90mmHg。治疗此类高血压患者应个体化用药，根据患者年龄、DBP水平、冠脉病变的严重程度及其它合并症情况酌情处理。高龄、存在冠脉严重狭窄病变以及DBP过低者，血压不宜过低。三、高血压患者合并冠心病的治疗策略稳定型心绞痛患者首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB，血压控制不理想者可联合使用长效二氢吡啶类CCB、RAAS抑制剂及利尿剂。非ST段抬高急性冠脉综合征者仍以β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB为首选药物，考虑血管痉挛因素存在，应避免使用大剂量β受体阻滞剂，以避免诱发冠脉痉挛。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）者，若无禁忌症，应早期使用β受体阻滞剂，可减少梗死面积、降低恶性心律失常发生风险；对无禁忌症且血流动力学稳定者也应尽早使用RAAS抑制剂，血压控制不理想者，可联合使用CCB或利尿剂。四、合并慢性肾病者的降压治疗药物选择常用的ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂5类降压药，以及α受体阻滞剂原则上都可以应用。ACEI和ARB都具有降压作用，且降低蛋白尿、延缓肾功能减退，改善慢性肾病（CKD）患者肾脏预后。初始治疗应包括ACEI或ARB，可以单独或联合其他降压药，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用。五、高血压合并糖尿病降压治疗的目标糖尿病合并高血压患者心脑血管事件风险显著增加，加速视网膜及肾脏病变的发生和发展，死亡风险增加7.2倍。SBP每下降10mmHg，糖尿病相关并发症风险下降12％，死亡风险下降15％。合并糖尿病的降压治疗目标值尚缺相关研究证据，建议降压目标为130/80mmHg，较有利于我国脑卒中高发的防治策略；老年或合并严重冠心病的糖尿病患者，宜采取宽松降压目标值140/90mmHg，血压过低有不利影响。六、难治性高血压的处理原则对于难治性高血压患者应转至高血压专业医师，进行诊室外血压的多种测量，尽量消除不良因素（肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯），调整降压