慢性疼痛的评估

慢性疼痛的评估演讲人2024-11-03目录01慢性疼痛确诊难题02疼痛诊断依据03疼痛定量评估05高分辨、三维影像技术04医用红外热像技术06功能性核磁共振(fMRI)07定量感觉神经功能测定与激光诱发电位测定慢性疼痛确诊难题01慢性疼痛被认定为疾病及诊断的重要性疾病认定：2002年第10届国际疼痛学会（IASP）大会上，专家们达成共识，明确慢性疼痛是一种疾病。诊断重要性：如同其他疾病一样，有效治疗需建立在正确诊断的基础上，所以诊断是影响疗效的最主要因素。慢性疼痛准确诊断难度大的原因（一）缺乏客观观察指标疼痛属于主观反映，难以像其他一些病症那样通过定量的客观观测手段来准确把握，这使得准确诊断存在困难。（二）临床病情复杂复合感觉特性：疼痛是涉及机体感觉识别、情绪感受、认知评价和社会影响等多维度的复合感觉。易受多因素影响：它容易受到情绪、环境和过去经验等诸多方面的影响，个体差异性极大，导致临床表现多种多样，进一步增加了准确诊断的难度。（三）疼痛学说的不完善目前学界对于疼痛发生和发展的机制理解还不够全面和精确，现有的任何一种学说都难以解释所有的疼痛性疾病，这也制约了准确诊断的实现。疼痛诊断依据021、影像学技术发展带来的影响随着CT、MRI等影像学技术不断进步，为疼痛的准确诊断创造了条件，但也导致临床医师对此产生依赖性，逐渐降低了对病史采集和体格检查的重视程度。然而，尽管这些高新技术对评估疼痛病人非常重要，由于疼痛是主观感受的特殊属性，疼痛的衡量在很大程度上仍需依靠病人与医师之间细致可靠的交流。2、病史采集的重要性及要点（一）重要性耐心仔细的病史采集在疼痛临床诊断中占据重要地位，通过病史能了解疾病的病变部位、范围、性质及原因等，所以与诊断有关的病史必须详尽可靠，要突出疼痛特点，有重点地采集相关病史。医师在收集、分析病史资料时，不能“先入为主”地随意取舍资料、牵强附会地推理解释，而应在聆听病人叙述过程中客观思考、鉴别、判断并针对性提问，以保证病史资料完整客观。（二）基本要素国内总结：包括病人一般资料、主诉、发病方式、患病时间及持续时间、发病的诱因、疼痛的主要特点、既往诊疗史、个人史及家族史等要素。国外方式：以公式化方式开展，主要涉及发作形式、部位、慢性病程、发展速度（持续时间和频率）、特点和严重性、相关因素等，且注重疼痛的心理、社会属性，还涵盖药物滥用、酒精滥用史。3、体格检查的作用及注意事项（一）作用体格检查是病史采集的延续，能提供客观证据，有力支持病史线索，避免忽略重要发现。（二）注意事项在进行体格检查时要确保病人全力配合，国外多处文献表明，疼痛病人的有效配合能使其从体格检查中获益。疼痛定量评估03疼痛定量评估一、疼痛评估的重要性及理想要求重要性：疼痛评估是疼痛治疗的第一步，能为临床治疗提供指导与帮助，还可评估治疗干预结果，是疼痛治疗不可或缺的环节。理想要求：理想的疼痛测量应具备敏感、精确、可靠、有效等特性，在临床和实验条件下均适用，且能将疼痛感觉与疼痛引起的情绪反应区分开。二、疼痛评估面临的主观性难题主观性影响：疼痛评估是主观感觉的客观化，但难以摆脱主观性，易出现偏倚。因为疼痛是主观体验，个体差异性导致对疼痛的准确描述和一致性存在欠缺，评估依赖医患双方有效交流，使得评估数据易受主观因素干扰。示例说明：如治疗前对病人预期疼痛程度评估与治疗后实际疼痛程度评估结果往往不一致。疼痛定量评估三、疼痛强度评估方法及局限（一）常用评估方法疼痛强度评估是一种快速有效的方式，临床实践中常用的评估疼痛强度的方法主要有视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法、口头描述评分法等。（二）存在局限这些量表试图用单个数值代表复杂多因素的疼痛体验，部分病人难以抉择合适数值。对“最剧烈的疼痛”缺乏真正概念，存在“天花板”效应。医师假定量表得出的数值代表特定意义上的疼痛程度并作为治疗依据，但实际可能存在偏差。疼痛定量评估四、痛阈测定方法及局限测定方法：痛阈测定是通过外界伤害性刺激（如压力、温度、电刺激等）测定病人感受刺激的反应程度。局限：虽曾被认为可纯粹评估疼痛感觉功能，但现已明确其缺乏可靠性，受非感觉因素、病人心理差异等严重影响。五、多因素疼痛评估量表特点及局限（一）特点多因素疼痛评估量表能从疼痛性质、心理、社会等多因素提供详细信息，对复杂疼痛病人评价尤有用，且描述词能与病人疼痛感受相符，能区分不同类型疼痛，在急慢性疼痛治疗中能敏感反映病人反应。（二）局限需要较长时间，要求病人有一定文化程度才能理解、掌握和应用。不适用于短时间疼痛评估，且在分值稳定性和测试一致性方面缺乏可靠性，不能充分评估疼痛多方面（感觉、情绪和可评估性）。医用红外热像技术04医用红外热像技术一、医用红外热像技术概述技术特点：是一种研究人体体表温度分布状态及记录人体热能分布的影像技术，对人体无伤害，对环境无辐射、污染，属于绿色检查。与疼痛的关联：疼痛相关疾病会使红外热像有明显改变，其能敏感反映体表温度改变及分布特点，可客观敏感呈现疼痛发生部位、性质等定性指标，还能间接反映疼痛改善程度，助力医师判断病情与监测变化，实现定位、定性、定量结合。医用红外热像技术二、人体表温度的红外热像分析（一）健康人体体表温度分布规律研究国外有研究者发布了19-59岁人体90个部位对称性的正常值和范围，为红外热像图在疾病诊断应用提供依据。但国内目前多沿用国外数据，国内相关研究存在不足，如缺乏大样本量正常人数据统计分析、环境控制不严格、缺乏严格年龄及性别分层等。国内杨洪钦等人对208名青年志愿者分析发现，男女两侧同一部位温度较对称，各部位左右平均值在0.2℃以内，提示临床可采取双侧温度对照法分析明显双侧温度不对称区域。Feldman认为上身躯干左右温差超0.62℃为异常。国内张顺月等人分析发现健康人背部温度沿颈、肩、背、腰顺序向下逐渐降低，脊椎正中线是高温区，向两侧递减。医用红外热像技术三、医用红外热像技术的定量分析热图对称性相关研究Goodman分析31个病例背部和四肢热图发现，人体热图对称性与人的年龄、性别、胖瘦、脂肪含量无关，且人体热对称性在两周内较稳定。Montoro和Anbar提出提取红外热图中感兴趣部位进行分析的概念及两种获取ROI区域的分割方法，促进了定量研究。国内相关临床试验及疾病表现研究国内一些研究机构开展红外热像可靠性临床试验，发现局灶性病痛组织与非病痛性组织存在温差，对相关病痛辅助诊断有帮助。李自立等人对比分析100例正常人和66例腰椎间盘突出症的远红外热像图表现，发现腰椎突出症病人腰骶部菱形窝呈高温区，患侧下肢温度低于健侧。杨子彬等人认为红外热像检测血管病变有优势，如动脉病变远端低温、静脉病变远端充血偏高温、血管离断及恢复时血供支配区域有相应温度变化。医用红外热像技术四、红外热像技术合理运用红外热像能表达与热有关的因素，对于深部、解剖结构复杂组织或器官病变，因热信号衰减和干扰，需结合其他影像和临床进行深化研究。理想的完整影像学结果应结合CT、MRI了解组织结构变化与红外热像图了解功能状况变化，使临床诊断有全面影像学依据高分辨、三维影像技术——拓宽诊断性神经阻滞技术适用范围05高分辨、三维影像技术一、诊断性神经阻滞技术的专家共识（一）应用原则应合理应用诊断性神经阻滞技术，但不能过分依赖其结果。（二）疼痛反应的复杂性人类疼痛反应由多种因素构成，这些因素可能增强或抑制病人疼痛的表现，使得仅通过常规评估难以确定疼痛来源。（三）诊断性神经阻滞技术的重要性与局限性重要性：详尽的病史、体格检查和X线支持虽对评估疼痛病人很重要，但常无法确定疼痛来源，而诊断性神经阻滞技术虽有局限性，却是较好的诊断性“检查”方法，能为神经毁损的成败提供预测价值，为临床医师提供有用信息。局限性及注意事项：医师要谨慎分析其获得的信息，必须结合其他多种诊断手段来诊断病人的疼痛，若其结果与病人病史、体格检查、影像学检查、神经生理测试等冲突，则结果极度可疑。非伤害性感受器的活化。高分辨、三维影像技术一、诊断性神经阻滞技术的专家共识（一）应用原则应合理应用诊断性神经阻滞技术，但不能过分依赖其结果。（二）疼痛反应的复杂性人类疼痛反应由多种因素构成，这些因素可能增强或抑制病人疼痛的表现，使得仅通过常规评估难以确定疼痛来源。（三）诊断性神经阻滞技术的重要性与局限性重要性：详尽的病史、体格检查和X线支持虽对评估疼痛病人很重要，但常无法确定疼痛来源，而诊断性神经阻滞技术虽有局限性，却是较好的诊断性“检查”方法，能为神经毁损的成败提供预测价值，为临床医师提供有用信息。局限性及注意事项：医师要谨慎分析其获得的信息，必须结合其他多种诊断手段来诊断病人的疼痛，若其结果与病人病史、体格检查、影像学检查、神经生理测试等冲突，则结果极度可疑。非伤害性感受器的活化。高分辨、三维影像技术二、影像学技术的发展对诊断性神经阻滞技术的影响（一）技术发展带来的机遇随着高分辨、三维影像技术（如高分辨率、三维立体的MRI、CT、DSA技术）的出现，克服了以往因医师操作经验及病人解剖学变异等因素对诊断性神经阻滞技术发展的阻碍，使精确定位阻滞成为可能。（二）穿刺技术协同发展及后续研究方向同时，穿刺技术不断发展，可实现选择性的电刺激诊断明确后再行进一步神经阻滞。不过，在排除病人行为学等相关因素后，选择性神经阻滞在根性神经痛方面的作用是否逐步提高，还有待进一步研究。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛脑机制的研究中的应用06功能性核磁共振(fMRI)在疼痛脑机制的研究中的应用一、疼痛的特点及慢性疼痛的本质疼痛的特点：疼痛是人类不愉快的主观感觉与情绪体验，常与多种反应交织，持久疼痛给病人带来身心双重痛苦，严重影响生活质量。慢性疼痛的本质：慢性疼痛是一种脑功能障碍性疾病，可通过改变大脑区域间信息流动与整合影响大脑功能和行为。二、传统与新发现的疼痛传导路径对比传统认识：一般认为外周伤害性信息经脊髓丘脑束传导，依次经过脊髓背角浅层、丘脑腹后外侧核和丘脑腹后内侧核，到达大脑初级躯体感觉皮层引起疼痛。新发现：经皮电刺激及针灸镇痛研究提示，疼痛感觉辨别成分传递不仅涉及外侧痛觉系统，还包括内侧痛觉系统、前额叶皮层、运动相关皮层及广泛皮层下结构。但脊髓的伤害性感受单一模式研究仍为主流且具时间依赖性增高趋势。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛脑机制的研究中的应用三、脑功能成像对疼痛中枢及相关脑区的研究成果（一）慢性疼痛对中枢的影响中枢激活与结构改变：持续慢性疼痛可诱导疼痛中枢显著激活，还可引起脑动力学改变，显著激活认知和情感脑区，在中枢神经系统中可导致明确结构改变（“痛觉过敏中枢”），痛觉过敏在脑功能成像中表现为特定脑区（PFC、IC、S1和S2）的激活，痛觉超敏时常见激活脑区包括PFC、IC和ACC。对大脑默认模式的影响：慢性疼痛发作时，如慢性腰背痛病人，其额叶激活显著增强，右侧丘脑和双侧mPFC神经元在感觉传导通路中广泛失活，改变了大脑默认模式，破坏DMN正常活动，增强DMN及额叶活化作用，静息状态下相关影响仍存在，且mPFC、ACC与杏仁核出现异常高频BOLD振荡波，去激活程度低于健康人，表明相关脑区功能连接异常，DMN失衡。（二）慢性疼痛与认知、情绪等的关系对认知能力的干扰：慢性疼痛作为持续显著刺激，促进注意网络及大脑重要网络重新形成，干扰认知能力，其痛觉的血液动力学变化受认知和情绪成分调节，表现为特定脑区（PFC、ACC和丘脑等）活动改变。与认知、情绪脑区的关联：学者认为痛觉中情绪相关成分在扣带皮层嘴部的膝部（PGC）整合，临床研究发现慢性疼痛病人中部ACC和PGC活动异常，ACC是认知网络一部分，PGC是情绪、情感区，可见慢性疼痛与认知、情绪、情感关系密切。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛脑机制的研究中的应用四、脑功能成像研究的意义与面临的难题（一）研究意义脑功能成像研究开启崭新领域，应用fMRI可分离疼痛功能环路，研究人脑特定区域与痛觉加工相关机制，为疼痛研究提供相对客观指标，积累了实验性瞬时痛、持续性痛和临床病理性疼痛下高级中枢活动变化的重要资料，加深对痛觉机制认识。（二）面临难题目前脑功能成像研究多偏向基础研究，临床应用待开发。因疼痛受被试者状态、生活经历、认知水平等影响大，缺乏有效疼痛评估机制。且如何整合脑功能成像研究结果与解剖生理、社会心理研究结果，系统研究解释不同疼痛中枢通路并应用于临床试验仍是难题。定量感觉神经功能测定与激光诱发电位测