医院培训课件：《急性胆管炎的护理查房》

急性胆管炎的护理查房

查房目的：1.掌握病因病机、辨证分型、治疗及辩证施护。2.查找责任护士安全管理、护理措施落实存有的不足，及时予以补充完善。3.共同参与查房，共同为患者制定护理计划，提出护理问题，拟定护理措施并组织实施，以促进患者早期康复。4.积极参与，提高护生的中医理论知识和解决护理问题的能力，利于中医临床护理思维的建立。壹概念及病因

贰临床表现

叁中医护理体查

肆护理诊断

伍护理措施

解剖知识

典型症状：

本病常表现为中上腹不适、胀痛，或呈绞痛发作，进食油腻食物后可加重上腹疼痛，很少有发热和黄疸，腹部体征不明显，可仅有上腹轻压痛，胆囊不肿大，如发生急性发作，则出现腹痛，寒战高热和黄疸三联征。其他症状：

除有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。基本情况患者李绍华,男,60岁,发病急,病程短。因“上腹部疼痛不适3+天,伴皮肤巩膜黄染、发热2天”入院。现病史:患者3+天前无发热。明显诱因出现上腹部疼痛不适,呈持续性,间断性加重,伴有恶心、呕吐,为胃内容物,无发热、寒战、腹泻、胸闷等不适,小便茶样,大便灰白色,遂就诊于“利民诊所”,予以对症治疗(具体不详),疼痛有所缓解。2天前患者出现皮肤、巩膜黄染,且伴有发热、寒战,最高体温38.8℃,于该诊所行抗炎、止痛等治疗(具体不详),体温逐渐下降,现患者暂无发热

基本情况既往史:30+年前于凉山州人民医院因胆囊结石行开腹胆囊切除术,上腹部见一纵行陈旧性手术瘢痕。否认肝炎结核等传染病史,否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,余系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,现居于泸州市江阳区,未到过疫区,无有害及放射物接触史吸烟40年,20支/天;饮酒40+年,100g/天,已劝其戒烟酒;无药物等嗜好,无冶游史。婚育史:适龄结婚,生育1子,配偶体健。家族史:否认家族遗传倾向的疾病。中医护理查体

T:36.7℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:110/78mmHg,患者MFS评分为

分，低度风险患者；Braden评分为

分，无压力性损伤危险患者；Bathel评分为

分，NRS疼痛评估为

分。

望诊：望其神清，双目有神、皮肤巩膜黄染已消退、体态适中，舌质红、苔淡白，血浆管、T管在位、固定、通畅，观腹部平坦，切口敷料干燥固定、无渗血。

闻诊：语音低微、语声平和，肠鸣音可，无特殊气味。

问诊：主诉腹痛、以切口疼痛为主，反酸、烧心症状经药物治疗后缓解。

切诊：全腹软，无明显压痛及肌紧张，双下肢无水肿，弦。实验室检查

辅助检查:2019-10-31我院急诊腹部CT检查,结果回示:1.考虑胆总管下段结石,伴胆总管上段扩张;胆囊结石?2.轻度脂肪肝。3.腹主动脉及双侧髂总动脉钙化;腰椎退行性变。血常规示:白细胞11.2*10^9/L,中性粒细胞百分率88.5%,淋巴细胞百分率2.5%,血红蛋白160/L,血小板计数121*10^9/L。心电图示窦性心动过速。电解质及血淀粉酶正常。

诊断

中医诊断:腹痛

肝胆湿热

西医诊断:1.急性胆管炎

2.梗阻性黄疸

3.胆总管下段结石伴胆总管上段扩张

4.残余胆囊结石

5.胆囊切除术后

6.脂肪肝

诊疗过程病人于2019-11-01在气管插管全麻下行经腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石十T管引流+残余胆囊切除术。胆道镜自剑突下戳孔处放置分别进入胆总管上段及下段,并以取石网篮自胆总管下段取出0.8-1.2cm大小结石三枚,再次观察左右肝管开口及胆总管下段,未见结石残留,胆总管管壁充血水肿。探查见胆总管下端通畅,

Oddish括约肌开闭正常。于Winslow孔处置血浆管一根,将T管自右侧锁骨中线肋缘下2横指腹壁戳孔引出并妥善固定,血浆引流管自右侧腋中线肋缘下3横指腹壁引出并妥善固定。术后予以外科一级护理；心电监护、指脉氧监测、氧气吸入；禁饮食；监测中心静脉压q8h；记录24小时出入量，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，复方二氯醋酸二异丙胺及多烯磷脂酰胆碱注射液保肝、雷尼替丁抑酸护胃、卡洛磺钠止血、钠钾镁钙注射液补液、转化糖电解质注射液、复方醋酸钠林格注射液补充电解质对症等治疗,结合耳穴压丸以运化水谷、理气和中;穴位贴敷防止肠粘连,中频治疗防止深静脉血栓。

术后第一天复查血常规：

白细胞12.42*10^9/L,中性粒细胞百分率86.3%,淋巴细胞百分率4.2%,嗜酸细胞百分率0.0%,中性粒细胞数10.72*10^9/L,淋巴细胞数0.52*10^9/L,单核细胞数1.18*10^9/L,嗜酸细胞数0.00*10^9/L,嗜碱细胞数0.00*10^9/L,红细4.02*10^12/L,红细胞压积39.7%,血小板计数100*10^9/L。血凝:凝血酶原时间9.70sec,纤维蛋白原5.71g/L,D二聚体1.28ug/m1,纤维蛋白原降解产物6.50ug/m1.肝功:总蛋白59.0g/L,白蛋白30.9g/L,白球比1.1,前白蛋白129mg/L,丙氨酸氨基转移酶221U/L,天冬氨酸转移酶54U/L,碱性磷酸酶148U/L,Y-谷酰转肽酶355U/L,胆碱脂酶6307U/L。患者术后复查肝功能示胆红素及转氨酶下降明显，说明梗阻已解除，胆汁通畅引流。

术后第三天

患者术后第三天,患者诉伤口仍有疼痛,患者能够忍受,NRS:2分,暂无特殊处理。余无咳嗽咳痰、心悸气促等特殊不适,肛门排气排便。舌质淡红,苔白腻,脉弦。查体:皮肤、巩膜无黄染,心、肺未见明显异常,腹部软,未扪及明显包块,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音弱,1-2次/分,血浆引流管敷料少量渗血,T管在位、固定、通畅,引流出墨绿色胆汁1188m1。血浆引流管在位、固定、通畅,引流出淡红色渗液llm1。双下肢不肿,活动自如。辅助检查:淀粉酶:淀粉酶132U/L。胆红素水平:总胆红素33.00umol/L,直接胆红素21.81umol/,间接胆红素1.19umol/L。

处理:患者一般情况可,今日改流质饮食为低脂饮食,更换伤口敷料,继续予以抑酸护胃、补液、补充电解质。

1.疼痛：与手术所致软组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。2.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。3.自理能力缺陷：与手术切口疼痛，活动无耐力，舒适度改变有关。4.情志多忧思：与疾病缠绵不愈、治疗信心不足有关。5.寐差：与腹部疼痛刺激有关。6.知识缺乏：缺乏有关术后恢复护理的知识。7.潜在并发症：出血、胆瘘、双下肢深静脉血栓形成。

护理措施护理措施（1）协助患者取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。（2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。（3）患者咳嗽时，指导其用双手按压切口，避免切口震动幅度过大引起疼痛。（4）鼓励患者表达其疼痛的感受，教会患者对疼痛的评分，并运用转移注意力的方法如与其聊天、听音乐等方式。（5）妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。1.疼痛：与手术所致软组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。护理措施：（1）根据医嘱合理安排补液顺序。（2）禁食期间，遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅。（3）指导病人合理进食，摄入足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有助于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。2.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关

护理措施：（1）加强患者基础护理，如：口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽、排痰，以防止术后并发症。（2）鼓励病人早期下床活动，并逐渐增加活动量。（3）加强疼痛管理，做好疼痛评估，预防性镇痛。3.自理能力缺陷：与手术切口疼痛，活动无耐力，舒适度改变

有关护理措施：情志调理（1）管床医护人员多予以心理关怀，仔细倾听患者诉说、了解其多忧思的原因。对症施护。（2）保持病室安静、整洁、舒适，查房交接班时多予以患者及家属的亲切问候关心，解除其陌生感，建立互信情感。（3）与患者交流时，多举一些类似疾病成功案例，让患者树立战胜疾病信心。4.情志多忧思：与疾病缠绵不愈、治疗信心不足有关。护理措施：（1）休息与体位：半卧位或侧卧位休息，增加舒适感。（2）保持病室安静、整洁、温湿度适宜。患者卧床期间尽力避免打扰。（3）可予以耳穴埋豆：主穴胃、大小肠，配穴：神门、皮质下、脑穴，每周二次，两耳交替。（4）可穴位贴敷神门、合谷、三阴交、足三里等穴，以健脾和胃、安神定志。（5）配合医生积极处理疾病治疗，尽快缓解腹部疼痛增加患者舒适感有助入寐。5.寐差：与腹部疼痛刺激有关。

护理措施（1）指导患者注意休息，适当的户外活动，逐渐恢复体力，同时保持良好的心理状态。（2）指导病人合理进食，摄入足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合，初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。（3）指导患者功能锻炼，从床上翻身，坐起，过渡到下床活动，逐渐增加活动量，但避免劳累。（4）擦浴时注意伤口局部保护。（5）如出现腹胀腹痛等情况及时告知医护人员，及时处理。6.知识缺乏：缺乏有关术后恢复护理的知识护理措施：(1)观察患者生命体征、腹部体征和伤口渗血情况。（2）下肢静脉血栓：给予双下肢物理疗法（中频脉冲治疗双侧三阴交，承山，飞扬穴），以促进气血运行，防止淤