医院培训课件：《结直肠癌围手术期的护理》

结直肠癌围手术期的护理

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目录

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简介

直肠癌是从直肠和乙状结肠交界处至直肠齿状线之间的癌肿，是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌，是大肠癌的最常见部分（占60％左右）。绝大数病人在40岁以上，30岁以下者约15%，男性较多见，男女之比为2-3：1。直肠癌是一种生活方式病。

简介低位—距肛门5cm以内中位—距肛门5-10cm高位—距肛门10cm以上直肠癌

简介疾病分期

0期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。Ⅰ期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。Ⅱ期：癌细胞已经超出肠范围，扩散到周边组织，但并没有扩散到淋巴结。Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身体其它部位。Ⅳ期：癌细胞已经扩散到身体的其它部位。肠癌较容易先转移到肝脏和肺。

相关解剖直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。

相关解剖发病原因病因：尚未明确，可能和下列因素有关

饮食因素:以高脂肪、高蛋白、低纤维素的饮食为主的地区，其结直肠癌的发病率明显高于其它地区。直肠腺瘤癌变：一些腺瘤性息肉可发生癌变，其中以绒毛状腺瘤癌变率最高。此外，一般将有遗传性的家族性多发性腺瘤视为癌前病变。直肠慢性炎症：主要是慢性溃疡性结肠炎、克隆病等导致肠粘膜破坏，在溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中可发生癌变。其他：如遗传因素，病毒感染、胃及胆囊切除术后影响及机体免疫功能缺陷等。病理

大体分型1.肿块型：又称菜花型。癌肿向肠腔突出，浸润肠壁较少。肿块增大时表面可产生溃疡，预后较差。2.溃疡型：多见，占50%以上。向肠壁深层生长并向四周浸润，边缘隆起外翻，底部为坏死组织，易致肠壁出血，感染，穿孔。转移较早。3.浸润型：少见，沿肠壁蔓延浸润，浸润范围大，易引起肠腔狭窄。转移早，预后差。病理

组织学分型1.管状腺癌：癌组织细胞呈管状样结构，最常见。2.粘液腺癌：癌细胞中出现大量粘液，预后较腺癌差。3.乳状腺癌：癌组织细胞呈粗细大小不等的乳头状结构。4.未分化癌：癌细胞比较小，呈团块状，形状与排列不整齐，容易侵入细小血管及淋巴管道中，浸润比较明显，分化程度比较低，预后最差。扩散和转移途径1.直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。2.淋巴转移：最常见，直肠癌的淋巴转移机会率比结肠癌多，且越向下机率越高一些。3.血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。4.种植转移：癌肿累及浆膜面时，癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。临床表现早期直肠癌主要为少量便血和排便习惯改变，易被忽视；晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。直肠刺激症状：频繁便意、肛门下坠感、里急后重、便后不尽感，晚期可出现下腹部痛。粘液血便：最常见，80%-90%病人在早期即出现血便。梗阻症状：粪便变细、腹痛、腹胀、排便困难等。转移症状：侵犯周围组织器官时，出现相应器官病变的症状。肛管→局部剧痛；前方泌尿系→尿频、尿痛、排尿困难；后方骶神经丛→骶部、会阴部的持续性剧痛；女性阴道→白带增多、直肠阴道瘘。辅助检查

1、直肠指诊：是最直接和主要的检查方法。2、大便潜血检查：可作为筛查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml时，此检查即可出现阳性，对消化道肿瘤具有提示作用。3、血清肿瘤标记物检查：尚无特异的直肠癌抗原，较为常用的是CEA和CA19-9。4、钡剂灌肠及气钡双重对比造影

：是诊断结肠癌最常应用而有效的方法，不同形态的癌肿在X片中可呈现出不同的形状，对病灶的定位效果优于纤维结肠镜。5、B超、CT和MRI：可判断肿瘤浸润肠壁的深度及邻近组织、远隔器官是否受累，为术前分期、制定手术方案或是否行放、化疗提供参考。MRI还可更敏感地检测直肠癌淋巴结转移情况，为肿瘤分期分级提供帮助。6、内镜检查：可直接看到病灶，还能取得活组织检查明确病理诊断。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。

护理评估

1、了解病人对疾病的认识，有无不良的心理反应，病人

对癌肿以及结肠造口的心理承受能力。了解病人的社

会支持情况2、既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腺瘤病史，病

人的饮食习惯、用药情况。了解肿瘤发生的可能有关

因素3、病人大便习惯改变，腹泻、便秘、大便带血、粘液和

脓液情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度、压痛

情况4、病人的各种检查结果，如隐血试验、直肠指检、X线检

查、B超、CT检查和内镜检查，了解重要脏器功能检查

结果及肿瘤转移的情况5、病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。了解病人的手术

耐受力6、评估治疗过程中不同阶段病人的自理能力，以便采用相

应的护理系统满足病人的自理需要7、病人术后有无出血、感染、吻合口瘘，以及造口缺血坏

死、狭窄，造口周围皮炎等并发症护理问题焦虑：与癌症诊断及手术有关知识缺乏：缺乏术前准备知识及人工肛门护理知识自理缺陷：与手术创伤，术后引流，人工肛门有关潜在并发症：吻合瘘、出血、造口并发症等自我形象紊乱：与腹部人工肛门建立、排便方式改变有关营养失调：与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关护理措施术前护理1、心理护理术前应评估病人的恐惧、焦虑程度，分析病人所受的各种刺激护士应关心病人，根据病人情况做好安慰解释工作。寻求可能的社会支持以帮助病人增强治疗疾病的信心术前护理2、饮食加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。术前护理3、肠道准备调节饮食清洁肠道，减少术中污染

防止术后腹胀防止切口感染口服抗生素服用泻剂术后护理1、观察生命体征术后应每小时测量血压、脉搏、呼吸。2、体位与活动术后若病情平稳，可改为半卧位，以利腹腔引流；早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢体活动锻炼，一般手术1周后可离床活动，离床活动要根据病人的耐受力，逐渐增加活动范围和活动量3、饮食术后禁食，予静脉营养支持，胃肠减压至肠蠕动恢复后，至肠功能恢复或肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂饮食术后护理4、引流管护理保持引流管通畅和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞，观察引流液的色、质、量，详细记录（胃管、尿管、腹腔引流管）5、肠造口护理(1)肠造口的观察：了解造口的类型，造口黏膜、皮肤黏膜缝线和造口周围皮肤情况，肠造口功能恢复的情况等。(2)更换人工肛门袋(3)造口并发症的预防、观察及处理：如造口狭窄、造口周围皮肤湿疹及糜烂、肠疝等。(4)康复训练与造口护理指导：通过讲解和示范指导病人及家属正确使用人工肛门袋，造口情况的观察，避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物，建立规律的进食习惯，养成定时排便的习惯等日常生活造口护理指导。一件式结肠造瘘袋——更实惠、免清洗二件式结肠造瘘袋——重复用更换步骤评估造口及周围皮肤情况温水清洗周围皮肤更换步骤测量造口大小更换步骤修剪底盘更换步骤粘贴底盘更换步骤扣上造口袋造口护理（1）观察造口有无异常（2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。（3）7天过后进行造口扩张：戴上手套，用手指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，逐渐改为隔日1次。（4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。造口周围皮肤护理保护造口周围皮肤：肠液和稀便可刺激造口周围皮肤，引起造口周围皮炎，出现疼痛、瘙痒、糜烂，因此应及时清洗造口周围皮肤，保持造口周围皮肤的清洁，适当使用造口护肤粉等外撒在造口周围，对防治造口周围皮炎有较好的疗效。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围喷以造口保护剂加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。出院健康指导(1)定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变。

(2)行永久性肠造口病人，告知其在出院后2-3个月内应每1-2周扩张造口一次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊。(3)根据病人情况调节