肝癌CT影像诊断

基本知识原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝细胞癌（HCC)地区性明显，可发生于任何年龄，以40~49岁多见，男女之比为2:1～5:1。本病病因可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素摄入和饮用水污染等因素有关。基本知识肝细胞癌的大体分类有：①巨块型：单个肿块或多个结节融合而成，病灶直径≥5cm。②结节型：单结节、融合结节或多结节，直径<5cm。③弥漫型：多发小结节弥漫性均匀分布。④小癌型：单个癌结节最大直径≤3cm，多个癌结节数目不超过两个，其最大直径总和应≤3cm。肝细胞癌常侵犯门静脉形成瘤栓和肝内播散；肝外血行转移多见于肺、肾上腺、骨、脑等；淋巴转移至肝门淋巴结最常见，其次有胰头周围、腹膜后及锁骨上淋巴结。还可向膈肌及附近脏器直接侵犯和腹腔种植。本节重点叙述肝细胞癌的有关表现。诊断要点症状与体征：肝细胞癌亚临床期缺乏典型症状，中、晚期患者有如下表现：1)肝区疼痛：多为持续性钝痛或胀痛。肝区压痛或叩痛。2)肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平。可触及结节或肿块。3）黄疸：一般在晚期，可因肝细胞损害或因胆管受压梗阻所致。4）肝硬化门脉高压症：脾脏肿大、腹水（漏出性）和静脉侧支循环形成。腹水可因门脉高压症所致，也可因癌肿侵犯肝脏包膜而引起。5)全身及消化道症状：低热、纳差、恶心、呕吐、腹泻、乏力、进行性消瘦、恶病质等。诊断要点并发症：1)肝性脑病、上消化道出血及继发感染等。2)肝癌破裂出血：引起肝内或腹腔内出血，临床有肝区剧痛及急腹症症状，甚者有出血性休克。3）肝外转移症状：常见的症状表现为：①胸腔转移可有下胸痛及胸腔积液征阳性；肺内转移可有咳嗽。②骨和脊柱转移可有局部压痛和神经受压症状。③胰头或肝门淋巴结转移压迫胆管出现黄疸。诊断要点实验室检查：1)血清甲种胎盘球蛋白（AFP)：在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>500μg/L持续4周；或AFP低浓度逐渐升高不降；AFP>200μg/L以上持续8周，可诊断为肝细胞癌。2)AFP阴性者下列检查对肝癌的早期诊断有帮助：（1)Y-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（y-GT)：Y-GT,>40U/L为阳性。原发性肝癌和转移性肝癌的阳性率达90%，特异性97%。（2）异常凝血酶原（AP）：又称Y-羧基凝血酶原，AP>250μg/L为阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。（3）a-L-岩藻糖苷酶（AFU）：原发性肝癌AFU活性升高，AFU>110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性的小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。3)肝功能正常或不同程度的损害。诊断要点B型超声：1)肝内实质性不均匀回声包块，坏死区可见液性暗区。包膜呈低回声。2)肝脏表面隆起变形。3）扩张的血管和胆管内高回声灶提示有瘤栓形成。诊断要点X线检查：1)胸部平片：癌肿蔓延侵犯膈肌和胸膜时，可见右侧膈肌升高、胸腔积液。肺内血行转移可见结节影。2)肝动脉造影数字减影：在小肝癌的定位诊断中，优于其他各种检查，但有一定创伤性。表现为：①肿瘤供血动脉扩张，动-静脉瘘形成。②新生肿瘤血管（肿瘤染色）。③肝血管包埋在肿块内，或血管受压弯曲，呈“手握球征”。④门静脉内充盈缺损提示瘤栓形成。诊断要点MRI检查：1)应用铁磁性制剂菲立磁增强可发现直径为0.5cm的小肝癌。2)肿块在T2WI上为高信号，信号强度不随时间延长而增高。T1WI上呈稍低信号，高信号时提示变性或出血。肿瘤假包膜表现为低信号。3)肝癌的占位特征明显，表现为邻近的肝管或血管的移位或消失。4)门静脉周围高信号套袖状水肿，瘤内出现偶数回波重聚性血管影表示血管受到侵犯。CT诊断要点【CT平扫】病灶形态：肝细胞癌（肝癌）绝大多数呈圆形或类圆形，少数呈分叶状，个别浸润性生长的肿瘤形态极不规则。CT诊断要点【CT平扫】2)病灶边缘：以浸润性生长的肿瘤，无包膜，边缘显示模糊，以膨胀性生长的肿瘤，多有假包膜形成，边缘显示清晰；如假包膜较厚，表现为一圈透亮带，称之为“晕圈征”。CT诊断要点膨胀性肝癌A.CT平扫见肝右叶后段肿瘤呈圆形，边缘清楚且见一环形低密度透亮带——假包膜（↑）；B.增强扫描见假包膜不强化使低密度环带显示清晰（↑)，另见癌灶内星状低密度坏死区CT诊断要点【CT平扫】3）病灶密度：（1）病灶一般为低密度，极少数为高密度或等密度。（2）病灶密度可均匀或不均匀，当肿块中心发生坏死时，密度多不均匀，在直径大于10cm的病灶中，坏死发生率为75%～80%。CT诊断要点【CT平扫】3）病灶密度：（1）病灶一般为低密度，极少数为高密度或等密度。（2）病灶密度可均匀或不均匀，当肿块中心发生坏死时，密度多不均匀，在直径大于10cm的病灶中，坏死发生率为75%～80%。（3）肿瘤钙化（1.2%）和出血（1.3%）少见。（4）假包膜可以是低密度或等密度。CT诊断要点肝癌伴坏死A.CT平扫见肝实质类圆形低密度肿块，内有更低密度坏死区；B.增强扫描见瘤体呈不均匀强化，中心星状坏死区不强化CT诊断要点肝癌伴出血CT平扫见肝右叶巨块型肝癌，病灶内有斑片状高密度出血灶和低密度坏死区。CT平扫见肝右叶后段稍低密度肿块，边缘欠清；CT诊断要点【CT平扫】4)病灶分布：肿瘤可单发，也可多发；可位于肝脏深部，但以表面为主；肝右叶最多见，左叶次之，尾叶最少。5)不同类型的肝癌CT表现：（1）巨块型肝癌：病灶边缘不锐利，周围常有子灶；中心见更低密度区。（2）结节型肝癌：病灶的边界大多较清晰，部分可见完整或不完整的环状带—假包膜。（3）弥漫型肝癌：弥漫性小结节平扫有时难以发现。CT诊断要点巨块型肝癌A.CT平扫见肝内类圆形肿块，边缘不锐利；B.增强扫描见肿块强化欠均匀，不完整假包膜呈高密度，周围见有多发子灶（↑)CT诊断要点巨块型肝癌A.CT平扫见肝右叶后段混杂密度肿块，其前方见及低密度区；B.增强扫描见肿块中心有较广泛不规则低密度坏死区，其前方子灶显示较清楚（↑）CT诊断要点结节型肝癌平扫见肝右叶近肝门区圆形稍低密度区，边界不清结节型肝癌CT平扫见肝内弥漫性均匀分布稍低密度结节CT诊断要点【CT增强】1)动态增强扫描：时间密度曲线呈速升速降型，是肝癌的特征性表现。肝癌与正常肝实质对照出现从高密度、等密度到低密度的三部曲。（1）动脉期：病灶明显强化。①较大病灶多为不均匀强化，密度差异较大。②小肝癌常为均匀强化。③动静脉短路征象，门静脉分支在动脉期部分显影，与腹主动脉密度相近称为动静脉分流，此征象为肝癌特征之一。CT诊断要点小肝癌A.动脉期见肝右叶后段病灶较均匀明显强化，密度高于肝脏；B.门脉期病灶密度减退，明显低于正常肝组织密度CT诊断要点肝癌伴动静脉分流动脉期见肝内多发大小不等低密度病灶，较大病灶中心见与腹主动脉密度一致的血管影（↑）CT诊断要点【CT增强】1)动态增强扫描：（2）门静脉期：①肝细胞癌病灶密度开始下降，多数表现为低密度，这是因为肝癌主要靠肝动脉供血的缘故。②有假包膜的病灶可显示包膜，包膜强化者为高密度环带，包膜无强化者为低密度环带。③门静脉内瘤栓形成，主要表现为门静脉主干及其分支内低密度充盈缺损及管腔的扩大（此为肝细胞癌的特征之一。④肝静脉与下腔静脉受侵犯和瘤栓形成。⑤由于门静脉瘤栓有时可造成肝脏局部供血不足，形成低灌注，表现为区域性低密度改变。CT诊断要点肝癌伴门脉瘤栓增强扫描见门静脉主干及右支增宽和低密度充盈缺损表现肝癌伴门脉瘤栓增强扫描见肝左叶多发癌灶伴门静脉左支瘤栓（↑）CT诊断要点肝癌伴门脉瘤栓肝右叶巨块型肝癌，门静脉右支受压移位并呈低密度充盈缺损（↑），下腔静脉内瘤栓形成（长↑）CT诊断要点【CT增强】1)动态增强扫描：（3）平衡期：有时加做5～10分钟平衡期延迟扫描对不典型病例定性诊断有一定帮助。动脉期高密度而门脉期表现为等密度的病灶，延迟期扫描若为低密度，则其增强特征符合肝细胞癌诊断，若延迟期扫描病灶仍为等密度，则倾向于肝血管瘤的诊断。2）一般增强扫描：非螺旋CT完成全肝扫描需要4-10分钟，根据病灶大小和所在部位仅能显示三期中的一个期的CT图像，大部分落在平衡期，癌灶呈低密度而得以显示；如刚好落在等密度期，小病灶就可能被掩盖而漏诊。CT诊断要点【鉴别诊断】肝海绵状血管瘤：动态增强扫描技术是肝癌与海绵状血管瘤鉴别的主要手段，后者早期边缘强化，峰值持续时间长，延迟扫描病灶缩小或等密度充填。若发现假包膜高度提示肝细胞癌。肝转移瘤：有恶性肿瘤病史或检出原发恶性肿瘤；多数病例没有肝炎、肝硬化病史，AFP正常，癌胚抗原（CEA)可升高；病