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会计实操文库文书模板-心脏病病历书写范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯]入院时间：[具体日期和时间]记录时间：[具体日期和时间]病史陈述者：[患者本人/家属姓名，与患者关系]二、主诉[具体描述患者此次就诊的主要症状及持续时间，例如：反复胸闷、胸痛1年，加重1周。]三、现病史患者于[具体时间]开始出现[具体症状表现，如胸闷、胸痛、心悸、气短等]，症状呈[发作特点，如阵发性、持续性、劳累后加重等]，每次发作持续[时长]，休息或服用[药物名称]后可缓解。[如有加重情况，详细描述加重的时间、诱因及表现]。发病以来，患者精神状态[具体情况，如尚可、差等]，食欲[具体情况，如正常、减退等]，睡眠[具体情况，如良好、欠佳等]，大小便[具体情况，如常等]，体重[有无变化，如无明显变化、减轻/增加XX斤等]。四、既往史既往有[具体疾病名称，如高血压、糖尿病等]病史[具体年限]，规律服用[药物名称及剂量]，血压/血糖控制在[具体范围]。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。五、个人史生于[出生地]，久居本地，无疫水接触史，无吸烟史，无饮酒史。[如有特殊个人习惯或职业暴露等情况，详细描述]。六、家族史父母健在/已故，死因[具体疾病或不详]。家族中无类似疾病患者，无家族性遗传病史。七、体格检查1.体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。2.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神状态[具体情况]，体位自主，查体合作。3.皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点。4.头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间、锁骨中线内侧/外侧[具体距离]]处，无震颤及抬举样搏动，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8.四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.[检查项目名称，如心电图]：[具体结果描述]。2.[检查项目名称，如心脏超声]：[具体结果描述]。3.[检查项目名称，如血液检查]：[具体结果描述，如心肌酶、血脂等指标]。九、初步诊断1.[具体心脏病诊断名称，如冠心病、心肌病等]。2.[其他合并疾病诊断名称，如有]。十、诊疗计划1.完善相关检查，如动态心电图、冠脉造影等，以明确诊断。2.给予[具体治疗药物名称及剂量]等药物治疗，缓解症状。3.嘱患者注意休息，避免劳累、情绪激动等诱发因素。

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