医院培训课件：《普外术后患者急性疼痛评估与管理》

普外术后患者急性疼痛评估与管理1疼痛管理国内外现状？2普外术后疼痛处理专家共识？3术后疼痛管理研究进展？主要内容快速康复理念于2001年由丹麦的Kehlet等最先提出，目前，针对疼痛管理国内外均提倡“无痛”病房，“无痛”病房并非指完全没有疼痛，而是在为患者提供各项医疗护理的基础上，在疼痛管理的原则下尽可能地减少患者的痛苦，为患者提供安全、舒适的康复环境，包括无痛检查、无痛治疗、疼痛控制等。术后充分镇痛也是快速康复计划中一个重要环节，也有利于早期下床活动，对减少手术应激反应很重要。术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床上最常见和最需紧急处理的。因此，对术后疼痛的正确评估与管理显得尤为重要。术后疼痛对机体产生诸多不良影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.术后镇痛已经势在必行4（一）急性疼痛的定义国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：近期产生且持续时间较短的疼痛。术后急性疼痛主要集中在术后24h～72h，不仅给病人增加痛苦，而且增加术后并发症的发生，影响机体康复[1]。[1]赵继军.疼痛护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:312—313.（二）疼痛管理国内外现状国内有研究显示，44.5％的病人术后经历了中度以上的疼痛，仅20.6%的病人对术后镇痛感到满意，32.8%的病人抱怨医务人员没有及时给予镇痛[2][2]王汉兵,安建雄,王焱林,等.心血管手术后疼痛200例患者的流行病学调查[J].中华麻醉学杂志,2001,21(2):124—125.国外研究显示：Schanieutle等[6]对英国14所医院的135名护士进行了问卷调查，结果表明其中29.6%的护士认为麻醉师或医生开具的处方上的麻醉药物是“不合适”“不合剂量”或“无效的”，直接导致患者的疼痛无法得到有效缓解。目前，随着疼痛研究的不断深入，新型止痛药不断出现，临床疼痛治疗取得极大发展,但临床中镇痛不足情况仍存在[3]。[3]谢华琴,付雪娇,黄巧玲,等.复方紫草贴在PICC维护中的应用[J].护理学杂志,2013,28(7):1617.

（三）影响因素

1.护士职业因素影响目前，医院的疼痛管理模式已从单独以麻醉医生为主体、医护合作的模式转向以护士为主体的模式，护士被视作疼痛管理的基石［4］国内外研究均表明工作后是否接受过疼痛管理知识教育是影响护士术后疼痛管理水平的主要因素。[4]MccafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpain—hereshowyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-47.2.缺乏规范的疼痛管理意识传统的观念就是病人出现了疼痛才采取治疗，相关学者认为，若仅对患者实施镇痛药物及镇痛技术治疗，并不能从根本上改善疼痛问题，通过规范化疼痛护理可有效改善疼痛程度，改善急性术后疼痛状况[5][5]林爱秋.规范化术后疼痛护理改善急性术后疼痛的效果观察[J].中国保健营养(中旬刊),2012,63(9):785—786．3.缺乏个性化疼痛管理措施鉴于患者存在年龄、性别、文化程度等差异，患者所需要的疼痛管理措施也不尽相同

。护士在对患者实施疼痛管理之间应先对患者的具体情况进行一次有效的评价，根据评价结果以及临床医师的医嘱，并结合麻醉师所提出的建议为患者制定有针对性的疼痛干预方案

。进行药物镇痛后要对患者的疗效和反应进行观察，对出现的不良反应及时查找并分析原因。术后疼痛管理目标缓解疼痛不良反应缓解疼痛持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛清醒镇痛制止运动痛关注不良反应充分保证病人安全不良反应少病人满意度高徐建国.临床麻醉学杂志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.11围手术期疼痛管理流程术前疼痛评估制定围手术期镇痛方案术前准备（镇痛、患教）术中麻醉方法术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛)评估、调整方案、再评估中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008;28(1):78-81.12根据疼痛的程度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛：在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛；中度疼痛：在安静平卧时疼痛，并影响睡眠；重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。

疼痛评估工具数字疼痛分级法（NRS）适用于意识较为清醒的成年患者；NRS由0～10十一个数字组成，每个数字之间间隔相同，0表示无疼痛，10表示疼痛程度最重，由患者选择相应数字表示其疼痛。

加速康复外科疼痛评估推荐工具视觉模拟评分法(VAS)：评分标准为0～10横线，患者凭自身感觉在横线上进行标记。无痛：0分；轻度疼痛：1-3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分；疼痛难忍：l0分。面部表情量表法：这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。但国内患者文化程度层次差异大，此评分方法仍然存在难以操作的问题术后疼痛评估频率：推荐手术当天及术后第一天每4小时评估一次；术后第二天每8小时评估一次；术后第三天，评分≦3分，推荐每天评估两次，并做好记录；4≦疼痛评分<7分，每8小时评估一次；评分≥7分，每4小时评估一次。一般当评分≥4分时，需要通知一声，给予止痛药物。静脉给药需用药后15min，肌内注射30min,口服给药1h后再评估一次。

《加速康复外科护理实践专家共识》多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势多种镇痛方式组合，多种药物联合使用增强镇痛效果减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应降低临床事件风险卫生部医政司《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》18术后镇痛常用给药途径

12345口服肌内注射静脉注射单次静脉注射持续静脉注射（包括PCA）椎管内注药蛛网膜下腔给药硬膜外给药关节腔注药杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.19术后镇痛常用药物阿片类药物NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛+敏化镇痛+抗敏化对乙酰氨基酚镇痛+抗炎+抗敏化孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-2920阿片类药物作用特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3中、重度疼痛阿片类药物±非阿片药物±辅药轻、中度疼痛阿片药物±非阿片药物±辅药轻度疼痛非阿片药物±辅药1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine.ThirdEdition2010:1-483.22阿片类药物副作用日益引发关注Anesthesiology2004;101:212–27临床医师病人社会恶心、呕吐呼吸抑制潜在成瘾性的担忧不良反应23围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注24阿片类相关不良反应所增加花费($)普外科骨科妇产科阿片类相关不良反应延长住院时间(天数)普外科骨科妇产科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片类相关不良反应延长患者住院时间增加医疗费用25NSAIDs类药物：抗炎镇痛PGsPGsNs-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs血小板活性GI保护作用疼痛炎症发热徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:13226非甾体类抗炎药(NSAIDs)研发历程1899年世界第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生1960年～上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题全球第1个选择性COX-2抑制剂——西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题西乐葆®获SFDA批准在中国上市成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1种注射用选择性COX-2抑制剂——特耐(注射用帕瑞昔布钠)获SFDA批准在中国上市27前列腺素：体内炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAIDs抗炎镇痛的机制1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:10,1332.张天锡等.疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:328非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用作用机制 临床优势 主要限制1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Anesthesiology.1993;78:642-648.3.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.29选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛避免了COX-1导致的不良反应PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:13230选择性COX-2抑制剂作用特点通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2

封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5

作用机制 临床优势 主要限制1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

31美国麻醉医师协会（ASA）

关于急性疼痛管理推荐AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.多模式镇痛的推荐：只要允许，麻醉医师就应使用多模式镇痛方法。应考虑使用局部麻醉剂核心区域阻滞。除非禁忌，患者应持续使用选择性COX-2抑制剂，NSAIDs或对乙酰氨基酚。给药方案应确保最佳疗效的同时最小化不良反应风险。选择药物、剂量、给药途径及疗程，均应个体化。32《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药1.EuropeanAssociationofUrology2007意大利麻醉镇痛重症医学会（SIAARTI）

关于术后疼痛管理的推荐SIAARTIStudyGroup.MinervaAnestesiol.2010;76(8):657-67.NSAIDs用于治疗中度疼痛；中重度疼痛时联用NSAIDs和阿片类药物，可降低阿片类药物剂量(LevelA);阿片类药物可用于治疗中重度术后疼痛(LevelA);34中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.成人术后疼痛处理专家共识

术后疼痛管理研究进展1.急性疼痛服务(APS)这一新型镇痛概念的确立，可以使临床医护人员运用更科学、有效、安全的方法进行疼痛治疗和管理，使镇痛方法方式的选择更加灵活多样。较为成熟的APS模式主要包括以麻醉医师为主导的模式和以疼痛专科护士为主导的两种工作模式。2.PCA治疗急性疼痛的应用从应用途径和手段分类，经典PCA主要包括静脉PCA（PCIA），硬膜外PCA(PCEA)、蛛网膜下腔PCA（PCSA)、区域神经阻滞PCA(PCRA)和皮下PCA等几种

。PCIA操作简单，适应证广泛，如术后痛，癌痛、刨伤痛、烧伤后疼痛、炎症性疼痛等。

PCEA用量小，止痛效果可靠，持续时间长,作用范围局限，对全身影响相对较小。胃肠道术后使用硬膜外自控镇痛泵，具有起效快、镇痛完全、维持时间长、不良反应少、镇痛效果好的优点，给越来越多的患者和医护人员接受。使用自控硬膜外镇痛泵注意事项：（1）镇痛泵运行模式为背景剂量+PCA剂量。背景剂量即为持续输注的药物剂量，以毫升/小时显示，维持患者静息状态下处于无痛或轻度疼