中医院培训课件：《头部内伤的护理查房》

作者：八音魔琴头部内伤的护理查房

查房目的1.掌握病因病机、辨证分型、治疗及辩证施护。2.查找责任护士安全管理、护理措施落实存有的不足，及时予以补充完善。3.共同参与查房，共同为患者制定护理计划，提出护理问题，拟定护理措施并组织实施，以促进患者早期康复。4.积极参与，提高护生的中医理论知识和解决护理问题的能力，利于中医临床护理思维的建立。1.病史简介2.护理诊断3.护理措施病史简介床号：1床姓名：张中前性别：男年龄：83岁入院时间：2020-07-2511:43主诉：呕血、便血10小时现病史：患者双耳听力严重下降，不识字，无法与患者沟通病情，家属代诉：患者入院前10小时前（2020-7-2501:00左右）在家起床上厕所时，无明显诱因出现摔倒，后枕部着地，同时呕吐鲜血，之后解血便，具体量及次数等详细情况，家属均叙述不清，伴头昏，身软乏力，上腹部疼痛，是否有意识障碍及其他症状家属均叙述不清，无小便失禁，未做特殊诊治，今晨患者仍头昏乏力，为求进一步诊治送入我院急诊科。急诊查头颅及胸腹部CT平扫，并请脑外科医师查看后，予以“法莫替丁”输注后，以“消化道出血”收入脾胃病科。入院症见:神志清，精神差，重度贫血貌，诉头昏、身软、乏力，院外呕鲜红色血液及解血便，具体量及次数不详，恶心欲呕，中上腹部压痛明显，余症状因患者及家属均不能提供，故不详，小便调，发病后未进食，体重无明显变化。既往史:患者家属诉患者于2005年因摔伤致尾椎骨折，保守治疗后病情好转。于2014年8月21日因“黑便1+月，上腹部不适20+天”在我院脾胃病科住院，诊断为:1、急性上消化道出血消化性溃疡?消化道肿瘤?2、失血性贫血重度3、高血压病?予以输入红细胞悬液8U、泮托拉唑抑酸护胃、参麦益气扶正、卡络磺钠止血等对症支持治疗后好转出院。2018年11月因“腹痛伴黑便”于脾胃病科住院，诊断:

1、急性消化道出血;2、十二指肠球降交界处溃疡并狭窄性质?;3、重度贫血:4、慢性胃炎伴糜烂:5、慢性支气管炎伴肺气肿;6、冠状动脉粥样硬化性心脏病？；7、心律失常；8、右肾结石；9、双肾囊肿；10、前列腺癌？11、高尿酸血症；4天后病情稳定后自动出院。1天前患者因腹部疼痛不适，自行于当地诊所购买“胃药”口服，具体不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认“糖尿病、脑梗塞”等慢性病史，否认输血过敏史，否认食物、药物过敏史预防接种史不详。个人史：生于原籍，现居泸州，患者及家属自述2020-01-01至今内无黑龙江、吉林、境外、武汉及周边地区、本地确诊病例社区旅居史，无黑龙江、吉林、境外、武汉及周边地区、本地确诊病例社区相关人员接触史，无确诊病例及核酸检测阳性病例接触史；无有害及放射物接触史，有吸烟史约60年，每天约2-5支，饮酒史60余年，每天饮白酒约100g,烟酒均未戒，无冶游史。婚育史:适龄结婚,育2子3女,配偶体健。家族史:否认家族遗传倾向的疾病。中医护理查体T:37℃,P:93次/分,R:19次/分,BP:125/80mmHg,患者NRS评分为3分，疼痛部位上腹部，跌倒/坠床危险评分80分，为高风险患者；Braden压力性损伤风险评分为18分，为压力性损伤轻度危险患者；Barther日常生活自理能力评分为20分。

望、闻、切诊：望其神萎，面色苍白无华，形体适中，毛发稀疏，体态适中，语声平和，气息平和，舌质淡红、苔薄白，脉细，指纹淡红，纹在风关。

一般情况:神清，精神差，营养中等，体型适中，平车推入病房，查体合作，对答切题。皮肤巩膜无黄染、全身无瘀斑瘀点，结膜口唇苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。双瞳孔等大等圆约3mm.对光反应灵敏。颈软，气管居中，胸廓平坦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率93次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部压痛，剑突下明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音约2次/分。体格检查2020-7-25我院急诊科查:头颅及胸腹部CT示:1、枕骨骨折:考虑双侧额叶脑挫裂伤，必要时复查。2、双侧额顶部及右侧颞部硬膜下积液;脑萎缩。3、双肺符合慢支炎、肺气肿样改变:左肺散在纤维灶。4、左肺下叶背段及右肺上叶多枚实性小结节，其中右肺上叶前段软组织结节，建议三月后复查。5、右肺中叶不张，请结合临床考虑。6.主动脉及冠脉管壁散在钙化;心腔密度减低，考虑贫血。7、左侧第3-7肋前支骨皮质皱褶，右侧第2-7肋骨皮质扭曲，考虑骨折，部分折端有骨痂生长，请结合临床考虑。8.肝左外叶囊肿;双肾囊肿，右肾结石:前列腺增生。9、考虑右侧股骨上端陈旧性骨折:胸腰椎退行性变，T1椎楔形变，请结合MR检查。入院随机指尖血糖:8.5mmol/L。辅助检查中医诊断:血证类脾不统血证西医诊断:急性上消化道出血:消化性溃疡出血？血管病变？消化道肿瘤？重度贫血枕骨骨折双侧额叶脑挫伤慢性支气管炎伴肺气肿双肺多发结节右肺中叶肺不张冠状动脉粥样硬化性心脏病？右肾结石前列腺增生肝囊肿肾囊肿脑萎缩双耳听力减退初步诊断诊疗经过：入院后完善相关检查:ABO血型:o型、RH血型:阳性+:血凝:D二聚体:1.51ug/ml;降钙素原定量检测:0.262ng/mL;肝功:总蛋白:49.70g/L、白蛋白:28.60g/L、总胆红素:3.20umol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、天门冬氨酸氨基转移酶:12U/L、胆碱酯酶:2705U/L;肾功:尿素:20.46mmol/L、肌酐:165umol/L、尿酸:549umol/L、胱抑素C:2.03mg/L:血脂:甘油三脂:2.68mmol/L.高密度脂蛋白胆固醇:0.88mmol/L电解质:钾:5.79mmol/L:小便常规:细菌计数308.8/ul;贫血标志物:铁蛋白:13.50ng/ml,促红细胞生成素747.00mIU/L;心肌酶、新型冠状病毒抗体、传染病八项未见明显异常。心电图:窦性搏动，短阵房速，ST-T改变。治疗上予以禁饮禁食、心电监测、持续吸氧，持续泵入耐信抑酸、卡络磺钠止血、输注红细胞悬液8U纠正贫血、补液、扩容、抗感染、营养支持等治疗，并请相关科室会诊协助诊治。患者便血次数及量明显减少，于2020-7-27出现嗜睡，完善血气分析(ICU),动脉氧分压:59.5mmHg,动脉二氧化碳分压:29.1mmHg.氧饱和度:91.8，二氧化碳浓度:46.8mmol/L:复查颅脑ct:

1、枕骨骨折，双侧额叶脑挫裂伤，左侧脑室积血;2、双侧额顶部及右侧颞部硬膜下积液，脑萎缩。对比2020-7-25日头颅CT:脑挫裂伤水肿范围增大，出血减少，左侧脑室新发积血，右侧硬膜下积液稍增多。请神经外科会诊后建议转科治疗，与家属沟通同意后，于2020-07-28转入我科治疗。患者精神差，嗜睡状态，持续面罩吸氧。大便未解，小便量较多。查体：意识模糊，查体欠合作，体温37.6℃.心率96次/分，呼吸25次/分，血压116/66mmHg，指脉氧86%，NRS：2分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏:呼吸稍快，喉间未可闻及痰鸣，桶状胸，双肺呼吸稍粗，可闻及少许湿啰音，心律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，中上腹部压痛较前稍减轻，腹肌无紧张，反跳痛因患者不能配合无法准确查及，尿管在位引流通畅，引流出黄色尿液，双下肢不肿。余高级智能活动无法查清。辅查:1、枕骨骨折，双侧额叶脑挫裂伤，左侧脑室积血;2、双侧额顶部及右侧颞部硬膜下积液，脑萎缩。对比2020-7-25日头颅CT:脑挫裂伤水肿范围增大，出血减少，左侧脑室新发积血，右侧硬膜下积液稍增多。目前情况中医诊断:头部内伤病外伤瘀滞证西医诊断:1.双侧额叶脑挫裂伤

2.双侧额顶部及右侧颞部硬膜下积液

3.枕骨骨折

4.左侧脑室积血

5.急性上消化道出血:消化性溃疡出血？血管病变？消化道肿瘤？

6.重度贫血

7.

I型呼吸衰竭

8.肾功能不全

9.高钾血症

10.低蛋白血症

目前诊断11.慢性支气管炎伴肺气肿12.双肺多发结节13.右肺中叶肺不张14.冠状动脉粥样硬化性心脏病？15.右肾结石16.前列腺增生17.肝囊肿18.肾囊肿19.老年性脑萎缩20.双耳听力减退1、外科护理常规，一级护理;留陪伴1人；2、禁饮禁食;3、病重，予以心电监测、指脉氧监测、氧气吸入，并留置导尿;4、继续完善相应检查，目前暂予以抗感染、止血、补液、雾化祛痰、维持电解质平衡等对症支持治疗，继续观察病情变化，据病情调整治疗方案;5、患者年龄较大，疾病较多，病情较重，视病情必要时请相应科室会诊协助诊断治疗或转入ICU继续治疗:密切关注患者病情变化，及时处理，并与患者家属加强沟通;诊疗计划1.意识障碍：与脑积水，左侧脑室积血有关2.疼痛：与上消化道出血及头部内伤有关3.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰液粘稠不宜咳出有关4.体温升高：与肺部感染有关5.营养失调—低于机体需要量：与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关6.自理能力缺陷：与患者活动无耐力，意识障碍有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与患者意识障碍长期卧床有关8.有跌倒坠床的危险：与患者头部内伤意识不清有关9.有管路脱落的危险：与患者依从性较低有关10.潜在并发症：消化道再出血，双下肢深静脉血栓形成

护理诊断护理措施P1意识障碍：与脑积水，左侧脑室积血有关I1.密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、血压等生命体征的变化，以及舌脉象的变化，如头痛加剧，意识障碍加深，疑有病情变化，应及时报告医生处理，并做详细记录。2.绝对卧床休息，保持病室环境安静、舒适、温湿度适宜、避免各种刺激，护理治疗时动作尽量轻柔。遵医嘱予以心电监护、吸氧及指脉氧监测。3.保持患者呼吸道通畅，若有呕吐应头偏向一侧，防止口腔分泌物及呕吐物引起窒息，必要时予以吸引器吸引。4.维持患者水、电解质平衡，保证足够入量，密切观察患者脱水及电解质紊乱的表现，遵医嘱准确记录每日出入量。5.加强巡视病房，密切观察患者病情变化。护理措施P2疼痛：与上消化道出血及头部内伤有关I1.加强疼痛管理，做好疼痛评估，预防性镇痛。2.协助患者取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。3.严密观察疼痛的程度、性质，了解疼痛的特点，观察患者神志、面容、生命体征的变化，并及时告知医生，遵医嘱使用止痛药物，观察用药后镇痛效果。护理措施P3清理呼吸道无效：与肺部感染，痰液粘稠不宜咳出有关I1.保持病室环境温湿度适宜，保持每日充分的水分摄入。2.遵医嘱进行雾化治疗每日两次，并指导护工及家属进行有效的翻身拍背，促进咳嗽排痰。3.保持患者口腔清洁，遵医嘱进行口腔护理每日两次。4.密切观察患者呼吸道是否通畅，必要时进行吸痰护理，听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，快速，每次吸痰时间不超过15秒，避免引起患者窒息。护理措施P4体温升高：与肺部感染有关I1.患者绝对卧床休息，定时测量并记录体温，及时告知医生。2.保持病室通风，室温在18-22摄氏度，湿度在50-60。遵医嘱予以物理降温酒精擦浴，密切观察患者体温变化。3.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。4.遵医嘱予以补液、抗生素、退热剂进行治疗，观察并记录降温效果。5.降温过程中要注意观察患者的反应，降温后要保持皮肤的清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服和床单。护理措施P5营养失调—低于机体需要量：与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关I1.根据医嘱合理安排补液顺序。2.禁食期间，遵医嘱予以肠外营养，如脂肪乳、氨基酸等，保证输液通畅。3.遵医嘱予以人血白蛋白静脉输入以缓解低蛋白血症。4.指导患者进食易消化的优质蛋白，保证充足的营养摄入。护理措施P6自理能力缺陷：与患者活动无耐力，意识障碍有关I1.加强患者基础护理，如：口腔护理、皮肤护理，会阴护理等。2.遵医嘱予以雾化吸入每日两次，协助患者翻身拍背，咳嗽排痰。3.帮助患者进行适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4.指导患者及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。护理措施P7有皮