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文档简介

代付医疗费协议书范文模板

甲方（付款方）：____________________

乙方（收款方）：____________________

鉴于甲方出于人道主义精神，愿意代为支付乙方因医疗需要所产生的费用，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议，以资共同遵守。

第一条代付医疗费的金额及支付方式

1.1甲方同意代为支付乙方因医疗需要所产生的费用，总额不超过人民币（大写）___________元（￥___________）。

1.2甲方应于本协议签订之日起三个工作日内，将上述款项一次性支付至乙方指定的医疗账户。

1.3乙方指定的医疗账户信息如下：

开户行：___________________________；

户名：___________________________；

账号：___________________________。

第二条乙方的权利和义务

2.1乙方应确保所提供的医疗账户信息真实有效，并保证该账户用于本次医疗费的支付。

2.2乙方应向甲方提供医疗费的详细清单及相应的医疗证明文件，以便甲方进行核实。

2.3乙方应保证所提供的医疗信息真实、准确，不得虚构或夸大病情。

2.4乙方应积极配合甲方对医疗费支付情况的监督和核查。

第三条甲方的权利和义务

3.1甲方有权要求乙方提供医疗费的详细清单及相应的医疗证明文件。

3.2甲方有权对乙方提供的医疗信息进行核实，如发现乙方提供虚假信息，甲方有权终止支付。

3.3甲方应按照本协议约定的时间和方式支付代付医疗费。

第四条违约责任

4.1如甲方未按本协议约定的时间和方式支付代付医疗费，应向乙方支付违约金，违约金的金额为未支付金额的___________%。

4.2如乙方提供虚假医疗信息或未按本协议约定使用代付医疗费，应向甲方支付违约金，违约金的金额为代付医疗费总额的___________%。

第五条协议的变更和解除

5.1本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

5.2如因不可抗力导致本协议无法履行，双方应协商解决；协商不成的，本协议自动解除，双方互不承担违约责任。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订

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