-血液净化在血液系统疾病中的

血液(xuèyè)净化在血液(xuèyè)系统疾病中的应用

扬州市江都人民(rénmín)医院共七十页内容提要(nèirónɡtíyào)常用(chánɡyònɡ)血液净化类型常见血液系统疾病的血液净化治疗小结共七十页血液(xuèyè)净化把患者血液引出体外并通过一种净化装置(zhuāngzhì)，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化共七十页血液净化(jìnghuà)模式共七十页共七十页共七十页血液(xuèyè)透析（Hemodialysis，HD）工作原理：利用半透膜两侧离子(lízǐ)浓度差，通过弥散作用进行溶质的交换，直到离子浓度平衡。特点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（MW<5000Dal）共七十页工作(gōngzuò)模式图共七十页血液(xuèyè)滤过（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜两侧压力差，通过对流作用在超滤水分的同时进行溶质的清除。

特点：血液(xuèyè)滤过机器，高通量的透析器，溶质的清除没有时间饱和性，清除中分子物质较好（MW>5000Dal）。共七十页工作(gōngzuò)模式图共七十页连续性肾脏(shènzàng)替代治疗

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一组体外血液净化(jìnghuà)的治疗技术每天持续治疗以24h小时为目标所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要共七十页主要(zhǔyào)类型缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆(xuèjiāng)滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）共七十页适应(shìyìng)证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并(hébìng)严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等共七十页非肾性疾病

MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺(xīnfèi)体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量(dàliàng)补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热共七十页禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立(jiànlì)合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血共七十页血液(xuèyè)灌流（Hemoperfusion，HP）

将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗(zhìliáo)方法或手段。待清除物质未结合吸附剂结合后吸附剂共七十页适应(shìyìng)证急性药物或毒物中毒。尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症。重症肝炎(ɡānyán)，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合症。银屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。共七十页血浆置换（plasmaexchange,PE）一种常用的血液净化(jìnghuà)方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。共七十页分类(fēnlèi)共七十页

单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量(shǎoliàng)白蛋白溶液。共七十页模式图共七十页

双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对(xiāngduì)分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。共七十页模式图共七十页适应症共七十页共七十页禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症有：对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血(chūxiě)或加重重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者共七十页处方(chǔfāng)血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1-2天，5-7次为1个疗程。血浆置换剂量(jìliàng)：单次置换剂量(jìliàng)以患者血浆容量的

1-1.5倍为宜。抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。共七十页置换(zhìhuàn)液的种类置换液的种类晶体液：生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)、葡萄糖生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,大约为500-1000ml。血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%共七十页血浆(xuèjiāng)吸附(Plasmaadsorption，PA)

在血浆置换的基础上发展(fāzhǎn)起来的一种新的血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。共七十页模式图共七十页分类(fēnlèi)分子筛吸附：即利用分子筛原理(yuánlǐ)通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。共七十页适应症与禁忌症

适应症：与血浆置换相似。禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合(pèihé)治疗者。共七十页优点(yōudiǎn)患者自身的血浆被回输、无需替代(tìdài)液可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性不影响同时进行的药物治疗共七十页内容提要(nèirónɡtíyào)常用(chánɡyònɡ)血液净化类型常见血液系统疾病的血液净化治疗小结共七十页适应症血液(xuèyè)系统疾病的致病因子及其分子量疾病致病因子分子量（105）血友病（Ⅷ因子治疗无效）抗Ⅷ因子抗体2.0~20.0巨球蛋白血症IgM9.0冷球蛋白血症冷球蛋白1.5高黏度血症免疫球蛋白9.0血小板减少性紫癜IC小于1.5自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体1.5Rh血型不合抗D抗体1.5多发性骨髓瘤IgG、IgA、IgD、IgE0.2~1.9共七十页2010版《血液(xuèyè)净化标准操作规程》血液系统疾病：多发性骨髓瘤高γ-球蛋白血症冷球蛋白血症高黏滞综合征（巨球蛋白血症）血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒综合征（TTP/HUS）]新生儿溶血性疾病、白血病淋巴瘤重度血型不合(bùhé)的妊娠自身免疫性血友病甲等。共七十页美国血浆置换协会(xiéhuì)（ASFA）临床指南ASFA(theAmericanSocietyforApheresis)是由医生、科学家和专职医疗人员组成的一个专业组织，目标是推进“血浆置换医学”。ASFA组织10~12个医生专家组成若干小组，各分配6~10个特定的疾病(jíbìng)。然后根据达成的共识，为采用血浆置换治疗某一种疾病(jíbìng)的方法提供了一个说明，发表在ClinicalApheresis上。ASFA指南的修订和出版每3年1次，最新的一版于2013年6月出版。共七十页美国血浆置换协会(xiéhuì)（ASFA）临床适应症指南Ⅰ类适应症：一线治疗手段，既可单独应用，也可联合其他(qítā)治疗手段。Ⅱ类适应症：二线治疗手段，可以单独应用，也可联合其他治疗手段。Ⅲ类适应症：是否为最佳治疗尚不明确，是否进行PE要依个体情况而定。Ⅳ类适应症：没有证据显示治疗是否有益，IRB特许可使用。共七十页血浆置换适应症临床(línchuánɡ)证据分类方法1A、1B、1C表示(biǎoshì)

PE治疗效果肯定，强烈推荐。A:证据充分B：中等证据C：低质量证据或专家经验2A、2B、2C表示PE治疗效果低于1A、1B、1C。共七十页首选(shǒuxuǎn)的疾病或综合征（I类）血栓性血小板减少性紫癜(zǐdiàn)（TTP)(1A)冷球蛋白血症，有症状（2A）真性红细胞增多症（1B）肺典型HUS，抗H因子（2C)遗传性血色病（1B)高粘滞单克隆丙种球蛋白血症，有症状（1B）噻氯匹定相关的TMA（1B)皮肤T细胞淋巴瘤（2A）共七十页作为(zuòwéi)辅助的疾病或综合征（II类）严重的冷凝集素病（2C）移植物抗宿主病（1B)造血干细胞移植(yízhí)，ABO不相容（1B)非典型HUS，补体基因突变（2C）共七十页Ⅲ类适应症再障；纯红再障（2C)自身免疫性溶血性贫血，冷抗体(kàngtǐ)（2C）过敏性紫癜，伴新月体，严重肾外疾病（2C）肝素诱导的血小板减少症，血栓症（2C)继发性红细胞增多症（1C）输血后紫癜（2C）妊娠期红细胞免疫（2C)氯吡格雷相关的TMA(2B)环孢素/他克莫司相关的TMA（2C)共七十页Ⅳ类适应症非典型HUS，膜辅助蛋白突变(1C)难治性免疫性血小板减少症（2C)POEMS综合征（1C)吉西他滨相关(xiāngguān)的TMA(2C)奎宁相关的TMA(2C)共七十页血浆置换(zhìhuàn)在冷球蛋白血症的应用指征血小板减少或皮肤瘀斑高粘滞(zhānzhì)综合征冷球蛋白滴度>1%拟手术需低体温肾功能不全处方（冷却过滤法）1个血浆容量/次，每周3次*2－3周每周1次维持白蛋白、晶体置换液共七十页血浆(xuèjiāng)置换在血栓性微血管病的应用指征伴中枢神经系统和肾脏并发症的TTP支持性治疗无效的小儿HUS妊娠期TTP/HUS继发性TTP/HUS处方(chǔfāng)重症TTP1.5TPV/次*3次，1TPV*n次至血小板正常（持续>5d），溶血恢复（LDH<400U/L）标准共七十页血栓性血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜(TTP)是一组微血管血栓出血综合征，其典型临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血(MAHA)、神经(shénjīng)精神症状、发热及肾功能不全“五联”征。典型病理特征为微循环广泛透明血栓形成导致相应器官缺血、功能障碍发病机制涉及血管性血友病因子(VwF)裂解蛋白酶(ADAMTSl3)活性缺乏、血管内皮细胞VwF异常释放、血小板异常活化等方面。共七十页血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗(zhìliáo)中国专家共识(2012年版)共七十页TTP分类(fēnlèi)1.遗传性：系ADAMTSl3基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。2.获得性（根据(gēnjù)有无原发病分为）：（1）特发性：多因患者体内存在抗ADAMTSl3自身抗体(抑制物)，导致ADAMTSl3活性降低或缺乏，是主要的临床类型。（2）继发性：系因感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂，预后不佳。共七十页

临床表现（五联征）1．出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。2．微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。3．神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。4．肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿(xuèniào)、管型尿，血尿(xuèniào)素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。5．发热。共七十页诊断(zhěnduàn)要点1．具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。2．典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其(yóuqí)是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。3．血浆ADAMTSl3活性显著降低，在特发性1TrP患者中常检出ADAMTSl3抑制物。部分患者此项检查正常。4．排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。共七十页治疗(zhìliáo)原则高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用(xuǎnyòng)新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。共七十页治疗(zhìliáo)方案血浆置换疗法免疫抑制治疗静脉滴注免疫球蛋白贫血症状(zhèngzhuàng)严重者可以输注浓缩红细胞抗血小板药物共七十页治疗(zhìliáo)方案-血浆置换为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000ml(或为40～60mL／kg)，每H日l～2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后(yǐhòu)可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐剂量为20～40ml/kg·d，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效。共七十页治疗方案-血浆(xuèjiāng)置换效用机制可能为：①清除血浆中的致病物质，如vWF裂解蛋白酶抗体及抑制物、血小板聚集因子等。②补充血浆中缺乏的物质：如vWF和前列环素2（PGI2）等。③对机体免疫系统功能有调节作用，可使受损伤的网状内皮细胞恢复吞噬功能，提高其处理异体、自体抗原(kàngyuán)的能力等。共七十页治疗(zhìliáo)自从上世纪70年代PE疗法应用于临床以来，TTP的病死率已由90％逐渐下降到10％～20％。难治或复发型TTP患者，包括对泼尼松、血浆置换无效的病例：可采取环孢霉素A，300～500mg／d，血谷浓度400～500ng／ml，2周后乳酸脱氢酶、血小板、网织红细胞正常。或应用大剂量(jìliàng)静脉免疫球蛋白滴注，20g／d、5d。共七十页冷球蛋白血症1962年，Lospalluto等首先报道冷球蛋白血症冷球蛋白是一种由B淋巴细胞增殖所形成的单克隆或多克隆免疫球蛋白分子，当血液中冷球蛋白异常增多称为冷球蛋白血症。冷球蛋白是在37℃溶解(róngjiě)，30℃易于聚合，4℃甚至更低温下形成可逆性的沉淀。冷球蛋白血症是系统性小血管炎，典型的临床三联征为皮肤紫癜、乏力、关节炎，还可以表现为弥漫性血管炎，严重者可导致出血，如肺出血或脑出血。共七十页冷球蛋白血症的分类(fēnlèi)及病因

类型组成发病率病因Ⅰ型冷球蛋白血症单克隆IgG、IgM、IgA10%-15%多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤等淋巴增生性疾病Ⅱ型冷球蛋白血症（混合型）单克隆IgM-RF（或IgG、IgA）与多克隆Ig（主要是IgG）结合50%-60%感染（主要是HCV感染）、自身免疫或淋巴增生性疾病，“原发性”少见Ⅲ型冷球蛋白血症（混合型）多克隆Ig与多克隆Ig-RF（主要是IgM）结合30%-40%感染（主要是HCV感染）和自身免疫疾病多见，“原发性”少见共七十页治疗(zhìliáo)原发病的治疗：如血液系统肿瘤可行化疗，自身免疫性疾病则可行免疫抑制治疗，感染(gǎnrǎn)则需积极抗感染(gǎnrǎn)治疗。血液净化清除冷球蛋白：采用血浆置换或双重血浆滤过治疗以清除血浆中的冷球蛋白，对改善临床症状有益处。其他：保暖、抗血栓、纠正贫血、营养支持等。共七十页HCV相关(xiāngguān)冷球蛋白血症的治疗治疗策略治疗目标治疗方案一般治疗减少危险因素避免在同一位置长久坐、立避免寒冷低抗原饮食对症治疗缓解症状低剂量糖皮质激素抗高血压药抗肾病蛋白尿药（ACEI/ARB）抗抑郁药或抗惊厥药用于神经性疼痛伊洛前列素用于坏死性血管炎病原治疗清除HCV聚乙二醇干扰素联和利巴韦林(PEG-IFNα/RBV)发病机制治疗抑制B细胞克隆性增殖减少循环免疫复合物抑制炎症免疫抑制剂（CTX、myeophenolate）利妥昔单抗（RTX）血浆置换大剂量糖皮质激素共七十页血浆置换可显著清除循环中的免疫复合物，特别是冷球蛋白，及炎症介质和毒素，尤其是在合并严重的并发症如活动性MPGN更应首选血浆置换，后给予大剂量激素和CTX(或RTX)防止病情的反复。需要强调的是对存在危及生命的快速进展性并发症(如肾小球肾炎、感觉运动神经病变、广泛的血管炎)，无论HCV是否活动，都应采用血浆置换联合大剂量激素和CTX(或利妥昔单抗RTX)。尤其是冷球蛋白血症性肾小球肾炎，血浆置换可作为有效的辅助治疗(zhìliáo)手段，通常使用的置换方法是非选择性血浆交换和双重过滤血浆交换。共七十页2014年南京军区总医院报道1例Ⅰ型冷球蛋白血症，62岁男性，临床表现肾病综合征伴大量镜下血尿，血清肌酐升高、贫血、高黏质血症、血栓形成、冷球蛋白及免疫球蛋白IgM显著升高，血清免疫固定电泳可见K型IgM条带。骨髓病理提示小淋巴细胞增生；肾活检病理诊断为冷球蛋白血症肾损害。行肾活检穿刺后患者血红蛋白进行性下降，B超见右肾下极旁108mmx76mm的血肿，行数字减影血管造影检查后立即床旁连续性静脉一静脉血液透析(CVVHD)治疗，即刻出现滤器前压升高，考虑高冷球蛋白堵塞滤器，予动脉端血液及透析液加温后，治疗得以继续(jìxù)，在行2次CVVHD治疗后，患者肾功能稳定，最终摆脱血液净化治疗。

----（成水芹，龚德华，季大玺.血液净化治疗冷球蛋白血症.肾脏病与透析肾移植杂志，2014,23（1）

共七十页血浆(xuèjiāng)置换治疗血液系统疾病文献检索（1）河北医科大学第三医院血液科血浆置换疗法治疗(zhìliáo)自身免疫性疾病，其中血液系统疾病80例，依PE治疗时间先后顺序及PE的方法不同分为2个治疗组,治疗组1单纯应用PE治疗,每周1次,每次置换血浆量830ml，4次为1疗程，PE后每周给环磷酰胺200mg静脉滴注，共应用4次；治疗2组PE联合同步化免疫抑制剂治疗,每日行PE1次，血浆置换量每次为30~60ml/kg，连续作3次后6小时给CTX12mg/kg.d，共3天。共七十页结果(jiēguǒ)共七十页科室时间作者治疗方法例数疾病有效率急诊科2014/2006-2013马元，等PE7TTP71.4血液科2013/2006-2012韦夙，等PE11TTP72.7%血液科2013/2005-2011李钢，等IA+PEPE+药物6063血小板减少性紫癜20.免疫性溶血性贫血20，重症免疫性全血细胞减少20恶性浆细胞病46例，感染性TTP17例83.6血液科2013/2002-2012冯春锐，等PE14TTP78.5ICU2012王守君，等PE3自身免疫性溶血性贫血ARF1，产后HUS1，产后DIC伴肝衰1100神经科2012/2007-2012段晓宇，等PE15TTP80血液科2012/2006-2011潘佳琪，等PE2