医院感染管理手册

医院

感染管理工傕手册

科室：_________

年度：_________

r资料堇少保荐3年）

填写说明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写,

字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列

入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核

小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：

组长（科主任）：

副组长（护士长）：

成员：

监控医生：监控护士:

二、科室201年医院感染管理工作计划

三、科室医院感染控制制度:

四、科室感染管理小组职责:

科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士组成。在科主任、护士长领

导下开展T作c其主要职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理

制度，并组织实施。

2、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集标本送检，

进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。

3、对疑似或确诊的医院感染病例、耐药菌患者，24小时内上报感染办，并由经治

医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病防治法》规

定处理。

4、对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现

有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理科,并积极协助流行病学调查，

采取有效措施控制蔓延并做好记录。

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

6、督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，以及消毒药械和一次

性医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。

7、做好科室院内感染的预防控制，每月有活动、有记录。

8、组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染

病及锐器刺伤，新入科及实习进修人员必须培训，做好记录。

9、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100蛤手卫生正确率290讥

10、定期对科室重点部位的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，紫外线每季度检

测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。

11、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施

工作的组织落实。

五、监控医生及护士职责：

临床兼控医师职责

1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或确诊的医院感染病例，督促经治

医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及

时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于10%。

2、督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况，

3、发现医院感染流行趋势或暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积

极协助专职人员调查发病原因，感染源和途径，采取有效的控制措施，控制藁延。

4.加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。。

5.对本科医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

临床兼控护士职责

1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。

2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。

3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量、医疗废物管理，发现问题及时解决严

把质量关。

4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员

进行调查，积极采取控制措施。

5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。

6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

表1消毒灭菌效果监测

监测内容监测方法监测时间卫生学标准

压力蒸汽灭菌工艺监测每锅不得检出任何微生物

化学监测每包

生物监测每周

B-D试验每天

日常监测每次>70Pw/cm2

使用中紫外线灯管幅射强度半年（新灯管290uw/cm2）

生物监测必要时

生物监测每季度细菌数W20cfu/件

消毒后内窥镜

不得检出致病微生物

灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物

透析用水生物监测每月细菌数W2OOcfu/ml

透析液生物监测每月细菌数W2OOcfu/ml

呼吸机管路生物监测每季度细菌数WZOcfu/lOOcn?

表2消毒灭菌剂监测

监测内容监测方法监测时间卫生学标准

使用其它消毒剂生物监测每季度细菌含量WlOOcfu/ml

中消化学监测每日（含氯制剂）

毒剂皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量W10cfu/ml

使用中灭菌剂生物监测每月不得检出任何微生物

化学监测每周（用于腔镜每日监测）（戊二醛）

每日（过氟乙酸）

表3医护人员手卫生监测

监测内容监测方法检测时间卫生学标准

外科手细菌数W5cfu/cn：2

医务人员手生物监测每季度

卫生手细菌数WlOchi/cn?

表4输血科冰箱监测

监测内容监测方法检测时间卫生学标准

冰箱空气生物监测每月细菌数V8cfu/10min或

<200cfu/in3无霉菌生长

表5医院重点科室环境监测标准

监测监测卫生学标准

监测科室

方法时间空气物表

非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、细菌菌落总数细菌菌落数W

生物

产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、每月<4cfu/（15min5cfu/cm2

监测

烧侑病房重症监护病房、血液病病区•直径9cm平皿）

儿科病房、母要同室、妇科检查室、人流室、细菌菌落总数细菌菌落数W

治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、生物W4cfu/（5min•直lOcfu/cm2

每月

血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、监测径9cm平皿）

感染疾病科门诊及其病房

***医院科耐药菌监测登记（全年）

2页（30行）

***医院_____科医务人员职业暴露登记（全年）

损伤年职业上报

姓名损伤事由上报人签名

日期龄类别时间

备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

201年月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换备签名

仪

V配置浓度消毒物品听消无敷

器

毒

各

物吸

体

5001000湿诊

方菌料保

杯

种

止表引

温

化

法器容罐洁

管

mg/1mg/1血擦器

表

瓶

道

日带拭瓶器

期

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

检验科

输血科

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

质控员签名:

八、1月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人:

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容:

201年2月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

配置浓度消毒物品听消无敷仪

各

物吸

诊器

体

止

5001000湿毒菌料签名

种

表引

器保

温

血

化

管

擦器杯容桶

洁

表

带

mg/1mg/1瓶

道

拭瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

m~：I地点:

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析：

质控员签名：

八、2月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点:

参加人员:

主持人:

内容:

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间：

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容：

201年3月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换备签名

X配置浓度消毒物品听消尢敷仪

器

料

毒

各

物吸

体

5001000湿诊

方菌保

桶

杯

种

止表引

温

化

法器容洁

管

mg/1mg/1血擦器

表

瓶

道

日带拭瓶器

期

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：3月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

质控员签名:

八、3月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人:

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容:

201年4月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

配置浓度消毒物品听消无敷仪

各

物吸

诊器

体

止

5001000湿毒菌料签名

种

表引

器保

温

血

化

管

擦器杯容桶

洁

表

带

mg/1mg/1瓶

道

拭瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

m~：I地点:

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：4月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析：

质控员签名：

八、4月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点:

参加人员:

主持人:

内容:

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间：

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容：

201年5月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换备签名

X配置浓度消毒物品听消尢敷仪

器

料

毒

各

物吸

体

5001000湿诊

方菌保

桶

杯

种

止表引

温

化

法器容洁

管

mg/1mg/1血擦器

表

瓶

道

日带拭瓶器

期

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

质控员签名:

八、5月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人:

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容:

201年6月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

配置浓度消毒物品听消无敷仪

各

物吸

诊器

体

止

5001000湿毒菌料签名

种

表引

器保

温

血

化

管

擦器杯容桶

洁

表

带

mg/1mg/1瓶

道

拭瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

m~：I地点:

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析：

质控员签名：

八、6月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点:

参加人员:

主持人:

内容:

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间：

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容：

201年7月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换备签名

X配置浓度消毒物品听消尢敷仪

器

料

毒

各

物吸

体

5001000湿诊

方菌保

桶

杯

种

止表引

温

化

法器容洁

管

mg/1mg/1血擦器

表

瓶

道

日带拭瓶器

期

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施:

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：7月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

质控员签名:

八、7月医院感染质量控制自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人:

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员:

主持人:

内容:

201年8月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

配置浓度消毒物品听消无敷仪

各

物吸

诊器

体

止

5001000湿毒菌料签名

种

表引

器保

温

血

化

管

擦器杯容桶

洁

表

带

mg/1mg/1瓶

道

拭瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容:

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质