内科主治医师考试辅导专业实践能力第04章 泌尿系统

肾内科

系统单元知识点名称（细目/节）

（1）急进性肾小球肾炎*

1.原发性肾小球疾病

一、肾小球疾病（2）肾病综合征*

2.继发性肾小球疾病糖尿病肾病*

二、肾小管间质肾病急性间质性肾炎药物过敏性急性间质性肾炎*

（1）急性肾盂肾炎

1.肾盂肾炎

（2）慢性肾盂肾炎

一,、尿路感染*

2.急性膀胱炎

1.急性肾衰竭急性肾小管坏死

四、肾衰竭*

2.慢性肾衰竭

第一节肾小球疾病一一急进性肾小球肾炎

分型I型n型m型

特点抗肾小球基底膜型（GBM）免疫复合物型非免疫复合物型

循环免疫复合物

免疫机制原位免疫复合物肾微血管炎

原位免疫复合物

无荧光

免疫荧光线条样沉积颗粒样沉积

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

血浆置换糖皮质激素+环磷酰胺

治疗

替代疗法（急性肾衰者）、肾移植（病情静止半年后）

新月体：肾小囊内壁层细胞增生+纤维蛋白沉积

病理

50%的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）

症状急性肾炎综合征+急性肾衰（少尿无尿）

辅助检查肾穿刺活检确诊B超双肾增大

例题

男，56岁。间断发热1个月，进行性少尿、咯血10天，查体：BP165/100mmHg,双肺听诊可闻及湿罗

音，双下肢水肿。尿常规：蛋白（++）。尿沉渣镜检：RBC40〜50HP。血肌酎455ummol/L,血尿素18.5mmol/L,

ANA（-）,抗中性粒细胞胞浆抗体（+）。B超示双肾增大。该患者肾脏最可能的病理特征是

A.肾小球纤维化、玻璃样变

B.新月体形成

C.弥漫性GBM增厚，钉突形成

D.系膜局灶性节段性增宽或弥漫性增宽

E.系膜局灶性节段性硬化、玻璃样变

『正确答案』B

.一节肾小球疾病一一肾病综合征

继发型肾病综合征的常见原因及特点

皮肤紫瘢、关节痛、腹痛、黑便

过敏性紫瘢肾炎4周后血尿、蛋白尿

肾活检IgA沉积为主

发热、皮肤损害、关节痛

儿童、青少年抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体

系统性红斑狼疮性肾炎

补体C3降低

肾活检免疫荧光“满堂亮”

乙肝+肾炎表现

乙肝病毒相关肾炎

肾活检有乙肝病毒抗原沉积

继发型肾病综合征的常见原因及特点

糖尿病10年以上

糖尿病肾病水肿、蛋白尿，从微量逐渐发展到大量

糖尿病病史及糖尿病视网膜病变

肾活检肾内淀粉样物质沉积（刚果红染色砖红色）

中老年

肾淀粉样变性继发于慢性化脓性感染性疾病

结核、恶性肿瘤、自身免疫疾病

骨痛、血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带

骨髓瘤性肾病

尿本周蛋白阳性

糖皮质激素的应用

1.开始用量要足：常用药物泼尼松Img/（kg•d）,常用量每日40〜60mg清晨顿服。

2.足量用药时间要够长：一般为6〜8周，必要时可延长到12周

原则

3.缓慢减药：每2周减药1次，每次减少原用药量的10%〜20%。当减到每日用药量为20mg

左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每次减少半片即2.5mg

1.激素敏感：用药8〜12周内NS缓解。

治疗后

2.激素依赖：足量激素治疗缓解，激素减药时或停激素后2周内复发。

反应

3.激素抵抗：足量激素治疗无效。

感染（一般细菌和结核杆菌）、类固醇性糖尿病、骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）、

副作用

肥胖、高血压

常用免疫抑制剂及其他治疗

细胞毒药物：环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥一

环抱素、吗替麦考酚酯

一般及对症治疗：限盐饮食（l-3g/d）、蛋白质每日每公斤体重1g优质蛋白

并发症的防治

感染选用无肾毒性的抗生素

血栓及栓塞血浆白蛋白低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗

①祥利尿剂

急性肾损伤②血液透析

③原发病治疗

④碱化尿液

蛋白尿——ACEI或ARB

增加肝脏白蛋白合成一一黄黄

蛋白质及代谢紊乱

降胆固醇一一他汀类

降甘油三酯一一氯贝丁酯类

例题

关于肾病综合征治疗中激素应用说法错误的是

A.起始足量，泼尼松Img/(kg•d)

B.足量应用8〜12周

C.缓慢减量，每1〜2周减少原用量的10%

I).应用3个月时加用细胞毒药物

E.长期维持，以最小剂量lOmg/d再维持半年左右

f正确答案』D

第二节糖尿病肾病

一、1临床表现

I期临床无肾病表现，GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大

n期持续微量白蛋白尿，肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽

有明显的临床表现，

蛋白尿/白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排出率＞200mg/24h,蛋白尿＞500mg/24h)

GFR开始下降，但血肌酊正常

肾脏病理出现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等

w期大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症

二、治疗

饮食治疗优质低蛋白饮食

控制血糖糖化血红蛋白＜7%

控制血£(血压W130/80mmHg

总胆固醇V4.5mmol/L,LDL<2.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇〉

1.1moi/L

调脂治疗

降胆固醇：他汀类

降甘油三酯：贝特类

并发症治

避免使用肾毒性药物

江

透析和移

GFR＜15ml/min,或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压

擅

例题

女性，65岁。进食海鲜后腹痛、腹泻，并自觉双下肢关节痛，既往糖尿病病史2年，2年前血糖正常。

查体：BP145/100mmHg,双下肢皮肤较多出血点，呈对称性分布，颜面及双下肢水肿。实验室检查尿常规示:

尿蛋白(+++),红细胞20~30个/HP,肾功能正常。最可能的诊断是

A.狼疮肾炎B.紫瘢性肾炎

D.糖尿病肾病C.肾病综合征

E.骨髓瘤肾病

r正确答案』B

第三节急性药物过敏性间质性肾炎

近期用药史

药物过敏表现（皮疹、发热及外周血嗜酸性粒细胞增多），

诊断无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿

肾功能损害常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭

肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿

停用致敏药物

治疗糖皮质激素（泼尼松每日30〜40mg,病情好转后逐渐减量，共服2〜3个月

透析治疗

第四节急性肾盂肾炎

上行感染——最常见

感染途径

少见：血行感染、淋巴管感染

最多见一一革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）

伴尿路结石一一变形杆菌

常见致病菌

尿路器械检查后一一铜绿假单胞菌

血源性尿感染一一金黄色葡萄球菌

临床表现发热、腰痛、肋脊角叩痛、尿路刺激征

清洁中段尿细菌培养：＞107ml,称为真性菌尿

耻骨上膀胱穿刺尿培养（最可靠）：有细菌生长，即为真性菌尿

假阳性：①标本被污染；

②尿标本在室温下存放超过1小时；

③检验技术错误等

尿培养与菌落计数意义假阴性：

①近7天内使用过抗生素；

②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；

③消毒药混入尿标本内；

④饮水过多，尿液被稀释；

⑤感染灶排菌呈间歇性等

临床表现：上尿路感染有发热、腰痛、肋脊角压痛叩痛

下尿路膀胱刺激征明显，不伴发热、腰痛

上、下尿路感染的鉴别实验室检查：以下提示上尿路感染

（1）膀胱冲洗后尿培养阳性。

（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。

(3)尿NAG升高、尿B2-MG升高。

(4)尿渗透压降低。

①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆

菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结

果调整用药

②抗生素在尿和肾内的浓度要高

用药原则

③选用肾毒性小，副作用少的抗生素

④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用

药

抗生素的

⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间

应用原则

门诊口服药物治疗，疗程10-14天

病情较轻者

喳诺酮类、半合成青霉素类、头狗菌素类

需住院治疗，应静脉给药

严重感染全身热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无

中毒症状明显好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周

者用药后症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性可

视为治愈

第五节慢性肾盂肾炎

尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病病人或应

有诱因

用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周围炎症

反复发作病程超过半年

诊断

①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者；

标准

临床症状与②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等；

辅助检查③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透

压降低、肾小管酸化功能减退等

水肿、血尿、蛋白尿、高血压

慢性肾小球肾炎肾功能进行性下降

B超双肾对称性缩小

尿道综合征无真性细菌尿

鉴别诊断

慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效，

尿沉渣可找到抗酸杆菌

肾结核

尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性

IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现

去除诱因

治疗两种抗生素联合使用2〜4周，仍有复发，换用其他2种，轮换应用2〜4个月

症状不明显，尿菌阳性，低剂量抑菌法，半年到1年

第六节急性膀胱炎

临床表现尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛

（1）单剂量疗法常用磺胺甲基异（嗯）嘤2.0g、甲氧节咤0.4g、碳酸氢钠1.0g,

1次顿服（简称STS单剂）；氧氟沙星0.4g,一次顿服；阿莫西林3.0g,一次顿服

（2）短疗程疗法目前更推荐此法，可选用磺胺类、唾诺酮类、半合成青霉素或头抱

治疗

类等抗生素，任选一种药物，连用3天

对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量

及短程疗法，应采用较长疗程

停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎己治

复查

愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗

例题

女，30岁。寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃,心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋

脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-）,镜检红细胞2〜5个/HP、白细胞10〜15个/HP,诊断应首先考虑

A.急性膀胱炎

B.急性肾盂肾炎

C.急性肾小球肾炎

D.肾结核

E.肾结石

『正确答案JB

（1〜3题共用题干）

患者女，33岁。尿频、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小时就诊，尿常规：WBC200个/HP,RBC150个

/HP,尿红细胞畸形率20%。

1.该患者最可能的诊断是

A.急性膀胱炎

B.急性肾盂肾炎

C.慢性肾盂肾炎

D.肾小球肾炎

E.急性间质性肾炎

r正确答案』A

2.尿细菌培养结果回报为阴性，可能的原因为

A.尿液在膀胱停留时间小于4小时

B.留标本前已经应用抗生素

C.消毒液混入尿标本

D.L型细菌、厌氧菌或结核分枝杆菌感染

E.以上均可能

r正确答案』E

3.积极抗感染治疗后，如何判断临床治愈

A.症状消失

B.尿常规正常

C.症状消失且尿常规正常

D.症状消失且尿常规正常，停药后3天复查尿常规正常

E.症状消失且尿常规正常，停药后7天复查尿常规及尿细菌培养均正常

『正确答案JE

第七节急性肾衰

急性肾衰AER肾前性肾性肾后性

肾脏低灌注：

有效血容量减少

急性肾小管坏死(ATN)

病因心输出量减少尿路梗阻

肾缺血或肾毒性物质

外周动脉扩张

肾脏血管收缩

起始期未发生明显肾实质损伤

1.AK1的全身症状

(1)消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出

血

(2)呼吸系统：急性肺水肿

临床表

维持期(少尿期)(3)循环系统症状：高血压、心力衰竭、心律失常及心肌病变

现

(4)神经系统：意识障碍、诒妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状

(5)血液系统症状：出血倾向及轻度贫血现象

2.水、电解质和酸碱平衡紊乱

①代谢性酸中毒；②高钾血症；③低钠血症

恢复期尿量增多，逐渐恢复

病因诊断肾前性急性肾小管坏死

尿比重＞1.020<1.010

尿渗透压＞500mmol/L<350mmol/L

鉴别

尿钠＜20mmol/L>40mmol/L

肾衰指数＜1>1

肾功能在48小时内突然减退，血清肌酊绝对值升高20.3mg/dl(26.5umol/L)

诊断标准或7天内血清肌酊增至21.5倍基础值，

或尿量VO.5ml/(kg•h),持续时间26小时。

B超肾脏缩小，考虑慢性肾衰，增大考虑AKI

定位诊断

指甲肌醉升高提示CRF

L尽早纠正可逆的病因扩容，抗休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路

梗阻时，应及时采取措施去除梗阻

2.维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量

治

3.饮食和营养每日所需能量为35kcal/(kg・d),主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的

疗

摄入量应限制为0.8g/(kg・d),对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质

摄入量可放宽

4.高钾血症血钾超过6.5nlmc＞1/L,

①钙剂：10%葡萄糖酸钙10〜20ml稀释后静脉缓慢注射；

②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100〜200ml静滴；

③50%葡萄糖溶液50~100ml加胰岛素6-12U缓慢地静脉注射；

④口服聚磺苯乙烯15〜30g,每日3次

以上措施无效，透析是最有效的治疗

5.代谢性酸中毒HC03低于15mmol/L,可选用5%碳酸氢钠100〜250ml静滴。对于严重酸中毒

患者，应立即开始透析

6.感染尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并

按肌酊清除率调整用药剂量

7.透析指征

(1)无尿或少尿超过2天

(2)血清肌酎(SCr)>442umol/L(5mg/dl)

(3)血清尿素氮(BUN)>21mmol/L(60mg/dl)

(4)二氧化碳结合力(CO2CP)<13mmol/L

(5)血清钾>6,5mmol/L

(6)有肺水肿或脑水肿先兆

(7)尿毒症症状极重，通过透析才能维持生命者

男，35岁。发热、咳黄痰10天，水肿伴恶心、呕吐、呼吸困难1周，1天前突发抽搐、昏迷。既往IgA

肾病5年。查体：BP180/1lOmmHg,贫血貌，深大呼吸，双中下肺野闻及湿啰音，心率120次/分。双下肢

水肿Hb68g/L,Scr1325umol/L»

1.患者意识障碍最可能的原因是

A.高血压脑病

B.低钙血症

C.尿毒症脑病

D.贫血

E.脑血管病

『正确答案」C

2.当前最有效的治疗措施是

A.血液透析

B.大剂量利尿剂

C.输血

D.降压

E.抗感染

r正确答案」A

第八节慢性肾衰

慢性肾衰是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)

概(CRF)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征

念慢性肾脏病各种原因引起的肾脏结构和功能障碍个月，包括GFR正常和不正常的病理

(CKD)损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；

或不明原因的GFR下降（V60nli/min）超过3个月

慢性肾脏病分期及建议

分

特征GFR[ml/(min,1.73m2)]防治目标

期

1GFR正常或升高902CKD诊治：缓解症状；保护肾功能

评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风

2GFR轻度降低60〜89

险

GFR轻到中度降

3a45〜59

低

GFR中到重度降

3b30〜44延缓CKD进展；评估、治疗并发症

低

4GFR重度降低15〜29综合治疗；透析前准备

5终末期肾病＜15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗

慢性肾脏病：CKD1〜5期

慢性肾衰竭：CKD4〜5期

水电解质代谢紊高氯、高钾、代酸、低钠

乱低钙、高磷、高镁（晚期）

代谢紊乱氮质血症、糖耐量减低、低血糖、高脂血症

心衰（钠水潴留、肾素增高）一一最常见死因

心血管

尿毒症性心肌病、心包炎（透析缓解）、冠心病

尿毒症肺水肿

呼吸

X线一一蝴蝶翼征（利尿、透析可改善）

胃肠道恶心、呕吐、食欲不振、口腔氨味一一最早症状

慢性肾衰临床表贫血（促红细胞生成素EP0减少一肾性贫血，正细胞正色素

现血液性）

出血倾向

尿毒症脑病：意识障碍、嗜睡、昏迷、抽搐

神经肌肉系统

下肢远端对称性感觉障碍：不安腿

1,25（OH）口减少、EP0减少，肾素增多

继发性甲状旁腺功能亢进

内分泌

泌乳素增高

胰岛素抵抗、糖耐量异常

骨骼肾性骨病

控制血压＜130/80mmHg,ACEI/ARB

早期防治控制血糖：空