OSAS的内科综合治疗

睡眠呼吸暂停综合征的内科(nèikē)综合治疗共七十三页人类(rénlèi)健康的隐形杀手

睡眠呼吸暂停综合征共七十三页

OSAS共七十三页心血管疾病为人类健康的最大威胁

可否知道他们中致死心血管事件(shìjiàn)的诱发元凶？—OSAS！共七十三页

OpenAirway共七十三页Snore共七十三页Apnea共七十三页SAS的内科综合(zōnghé)治疗共七十三页SAS治疗(zhìliáo)总原则应遵守循证医学(EBM)的原则合理选择(xuǎnzé)治疗措施治疗规范化、个体化客观说明不同治疗方法的疗效和可能出现的合并症允许轻度患者有较多的选择综合治疗序贯治疗共七十三页SAS的一般(yībān)治疗共七十三页OSAS一般(yībān)治疗减肥(可以减少呼吸暂停,提高其它治疗的效果)体位戒烟戒酒禁服镇静(zhènjìng)催眠类药解除鼻部阻塞共七十三页关于(guānyú)减肥减肥

—控制饮食减肥成功,可有效改善肥胖OSA患者的AHI

—控制饮食减肥与增加运动的治疗(zhìliáo)方法相结合—手术减肥共七十三页关于(guānyú)药物药物

—SSRLS不作为(zuòwéi)推荐治疗OSA(Standard)—普罗替林不作为推荐OSA的一线治疗(Guideline)—氨茶硷和茶硷类,不推荐治疗OSA(Standard)—雌激素(有或没有黄体酮),不推荐治疗OSA(Standard)—Modafinil,治疗OAS残余的、无其它原因解释的白天过度嗜睡(Standard)共七十三页关于(guānyú)氧疗和鼻部药物给氧

—吸氧不推荐(tuījiàn)作为一线治疗（Option)鼻局部用药

—短效的鼻收缩剂不推荐治疗OSA（Option)—鼻局部用皮质醇可改善AHI及合并的鼻炎，可以作为OSA的辅助治疗（Guideline)

共七十三页关于(guānyú)体位治疗体位治疗

—维持非仰卧位睡眠(shuìmián)，可作为第二位治疗，对于轻度的（AHI偏低）OSA可作为主要治疗（Guideline)共七十三页OSAS的气道正压通气(tōngqì)治疗共七十三页共七十三页“气流支撑机制”，防止气道塌陷增加肺容量，间接扩张上呼吸道。刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度

提高呼吸中枢(zhōngshū)对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。

气道正压无创通气(tōngqì)技术共七十三页在应用CPAP后气道大小(dàxiǎo)的变化共七十三页共七十三页经鼻持续(chíxù)气道正压通气（CPAP）中重度患者首选疗效肯定无创需长期(chángqī)家庭治疗依从性问题共七十三页

CPAP的禁忌症某些上气道解剖(jiěpōu)异常

细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)

高碳酸血症呼吸驱动不稳定

RespirCare1994;39(8):817-823”循环系统显著不稳定

共七十三页nCPAP治疗(zhìliáo)OSAS的适应症AHI大于等于20AHI5-20，伴有明显临床症状，合并(hébìng)心血管疾病手术前后治疗，手术效果不佳者共七十三页CPAPOSAHS

上气道阻力综合征肥胖低通气综合征CSAS(CSA/CSR)CPAP的适应症共七十三页nCPAP治疗应注意(zhùyì)的问题患者应有好的依从性治疗(zhìliáo)前经标准的实验室压力滴定治疗中的不定期门诊随访综合行为治疗共七十三页CPAP压力(yālì)滴定技术共七十三页共七十三页PressureTimeFlow舒适的治疗(zhìliáo)模式

DevelopedforreductionofrespirationworkForpreventionofsnoringobstructivesleepapneaInspirationExspirationNasalFlowCPAP-Pressure

共七十三页增强(zēngqiáng)CPAP治疗舒适性的技术进展时间A-FlexCPAPC-Flex共七十三页提高CPAP治疗(zhìliáo)依从性的发展时间1985CPAP，湿化器的使用2002CPAP带C-Flex2001BiPAP带Bi-Flex2007AutoCPAP带A-Flex和FOT技术2004AutoCPAP带C-Flex2005BiPAPAuto带Bi-Flex1987RAMP功能1996AutoCPAP共七十三页治疗(zhìliáo)OSAS呼吸机的发展时间1985第一台CPAP“SleepEasy”2002CPAPwithC-Flex1991第一台BiPAP®S2001BiPAPwithBi-Flex2007AutoCPAPwithA-FlexandwithFOT2004AutoCPAPwithC-Flex2005BiPAPAutowithBi-Flex1987RAMP2006BiPAPAutowithBi-Flex1996第一台AutoCPAPVirtuoso共七十三页阻塞性呼吸(hūxī)暂停PAutoCPAPA-Flex吸气压技术(jìshù)正常IPAPPOAPOHPFL吸气需要较高压力克服气道阻力呼气需要较低压力维持气道通畅正压治疗EPAPCPAPAutoIPAPAutoEPAPAutoA-FlexAutoBiPAPAuto最大2cmA-Flex呼气压BiPAPCPAP最大2to8cm低通气气流受限共七十三页自动(zìdòng)双水平匹配伺服通气●

BiPAP®autoSVTM(PhilipsRespironicInc,USA)

6-8h/nightfor7days共七十三页COMFORTRESULTSACCEPTANCE和睡眠(shuìmián)中心的患者部分OSA10-20%的OSA患者会存在复杂(fùzá)的睡眠呼吸障碍周期性/中枢性/复杂的睡眠呼吸障碍

BiPAPAutosv通过提供CPAP或BiPAP压力来治疗阻塞性睡眠呼吸障碍。通过后备通气频率来治疗中枢性睡眠呼吸障碍(自动的或固定的).治疗周期性呼吸通过：通过全自动调节伺服通气来纠正病人的通气状况(压力支持).全自动伺服通气呼吸机共七十三页共七十三页TreatmentwithACS2共七十三页TreatmentwithACS3ASV共七十三页CentralApneaindexASV共七十三页复杂睡眠呼吸(hūxī)暂停OSA+CPAPOSA+CSACSA共七十三页共七十三页CPAP呼吸(hūxī)机器小型化趋势共七十三页鼻罩、面罩(miànzhào)的选择与佩戴共七十三页CPAP治疗(zhìliáo)的副作用和解决办法口鼻干燥入睡前无法忍受CPAP的压力无法忍受CPAP的压力无法忍受呼气时的阻力CPAP压力波形无法和病人流速波形匹配依然(yīrán)无法忍受CPAP或Auto-CPAP的压力中枢性呼吸暂停患者鼻面罩问题湿化器（湿化，加温湿化）RAMP功能Auto-CPAPC-FlexA-FlexBi-Level或AutoBi-LevelAutoSV选择合适的鼻面罩共七十三页经口漏气(lòuqì)经口漏气(lòuqì)气流增大上气道干燥鼻充血气流过凉睡眠质量变差鼻腔阻力增高气道压力

疗效

舒适度

依从性Richardsetal,AmJRespirCritCareMed,1996共七十三页CPAP使用时仍张口呼吸(hūxī)或经口漏气共七十三页加温湿(wēnshī)化气道正压治疗可防止上气道的干燥及症状降低鼻腔阻力可增加(zēngjiā)了CPAP治疗的舒适度及依从性。PatientSystemwatersteamheating共七十三页共七十三页

CPAP使用(shǐyòng)依从性差实例共七十三页CPAP使用依从性良好(liánghǎo)记录共七十三页适应证：不能手术，手术效果不佳，术后仍存在较重的OSAS

有效率为85%～90%。针对每个患儿进行(jìnxíng)压力滴定

面罩：最好是透明的，经常检查面罩的大小，使用尽可能小的面罩，可用橡皮奶头减少口部的漏气，口鼻面罩慎用。

CPAP在OSAS儿童(értóng)中的应用共七十三页

接受(jiēshòu)正压通气与依从性

共七十三页通向理想治疗(zhìliáo)的道路患者(huànzhě)认识依从治疗理想治疗思想接受

时间临床教育患者理解随访及支持共七十三页通向理想(lǐxiǎng)治疗的道路需要(xūyào)进行诊断吗?诊断结果?认识

接受依从

不依从

不接受相信诊断同意需要治疗“是否愿意依从和忍受治疗”是否理解治疗是否面罩合适是否PAP参数设置合理是否提供临床支持与监测是否获得社会和经济支持理想治疗共七十三页如何(rúhé)改善依从性认清患者的理解能力-什么是他们的动力?

依从性高低与医患关系密切相关(ChrisWahletal2005)最舒适和密闭性能好的面罩,必要时加下颌吊带充分考虑到病人的需要,有无禁闭综合征,必要的治疗前训练(xùnliàn).对CPAP进行良好的调节,必要时使用APAP.给患者清晰而简洁的劝告–

及时解决各种使用中出现的问题加用加温湿化器得到患者家庭的支持坚持随访!共七十三页随访使用CPAP最初2周情况强烈提示长期预后如何(Popescu,Latham,Allgar&Elliot–Thorax2001)使用当天电话随访检查使用第1周的情况(下载数据(shùjù),检查使用情况)使用2周时了解依从性使用1月时了解依从性使用4月和1年时了解依从性(根据需要进行调整)共七十三页SummeryHomecareisanartwhichneedsknowledge,experience,skillandpatience.GoodhomecareplaysakeyroleinsuccessofCPAPtreatment.共七十三页OSAS的口腔(kǒuqiāng)矫正器治疗共七十三页OSAS口腔(kǒuqiāng)矫正器治疗下颌前移矫正器：占95%以上舌牵引器软腭(ruǎnè)作用器共七十三页

矫

正

器通过前移或向下移动下颌位置，从而使舌根部及舌骨向前移，最终扩大(kuòdà)上气道，是目前矫正器中应用最多的一种。共七十三页KlearwayHerbstSnore-Guard共七十三页口腔(kǒuqiāng)矫正器适应症单纯鼾症轻中度OSAHS上气道阻力综合症拒绝(jùjué)或无法耐受CPAP治疗的患者手术失败的长期治疗妊娠期的OSAHS共七十三页口腔(kǒuqiāng)矫正器副作用初戴时唾液分泌增多,1-2周后缓解颞下颌关节不适和/或颌面肌酸疼,半小时后症状缓解晨起全口或局部牙齿疼痛,进食困难,午后缓解轻度或短暂晨起咬合不适,1-2小时(xiǎoshí)后恢复共七十三页射频消融(xiāoróng)治疗OSAHS

共七十三页

鼻甲(bíjiǎ)打孔术根据鼻甲大小(dàxiǎo)，打1-3个孔道。孔道间应有一定距离，不要重迭。共七十三页软腭(