阿尔茨海默病

中医(zhōngyī)康复科

杨鹏玲阿尔茨海默病共二十九页阿尔茨海默病（AD）阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病(jíbìng)。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。65岁以前发病者，称早老性痴呆65岁以后发病者称老年性痴呆。共二十九页病因(bìngyīn)危险因素：家族史、性别（女多于男）、头部外伤、受教育程度、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染、接触(jiēchù)重金属、有毒化学物质和有机溶剂等有关。其他如脑血管病、糖尿病以及老年期首发的抑郁症等。共二十九页病理(bìnglǐ)改变主要表现：1、大脑皮质、海马、杏仁核和丘脑中大量的老年斑。

2、大脑皮质和海马存在大量的神经纤维结，存在NTF的神经元多呈推行性变化。3、AD患者存在脑膜和皮质小血管淀粉样斑块沉积，沉积严重可以影响血供。4、在海马部位常可见颗粒样空泡变性及大量的平野体，伴随上述病理变化导致了大量的神经细胞脱失。5、AD患者神经元的退行性变和脱失使大脑重量减轻和体积缩小，额叶、顶叶和颞叶皮质萎缩，杏仁核、海马、和海马旁回受累(shòulěi)可能更加明显，白质和深部灰质的体积缩小。共二十九页临床表现轻度AD--表现为记忆减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，不能独立进行购物、经济事务等，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑(duōyí)；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难。共二十九页临床表现中度AD--表现为远近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表(yíbiǎo)方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。共二十九页临床表现重度AD--患者已经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮(xīshǔn)等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。共二十九页体格检查轻度、中度AD患者躯体一般状况比较好，常无明显的神经系统体征。重度AD患者最明显的神经体征是肌张力增高、四肢屈曲性强直，可以出现原始性反射(fǎnshè)，如强握反射(fǎnshè)、吮吸反射(fǎnshè)等。可见虚弱、消瘦或其他并发症的表现。共二十九页神经心理(xīnlǐ)测定阿尔茨海默病检查简易精神(jīngshén)量表（MMSE）：内容简练，测定时间短，易被老人接受，是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化教育程度有关，若文盲≤17分；小学程度≤20分；中学程度≤22分；大学程度≤23分，则说明存在认知功能损害。共二十九页日常生活能力评估：如日常生活能力评估（ADL）量表可用于评定患者日常生活功能损害程度。该量表内容有两部分(bùfen)：一是躯体生活自理能力量表，即测定病人照顾自己生活的能力（如穿衣、脱衣、梳头和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即测定病人使用日常生活工具的能力（如打电话、乘公共汽车、自己做饭等）。后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。共二十九页实验室检查(jiǎnchá)主要用于发现存在(cúnzài)的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检查。共二十九页影像学检查(jiǎnchá)头颅CT（薄层扫描）和MRI（冠状位）检查，可显示脑皮质萎缩明显，特别是海马及内侧颞叶，支持AD的临床诊断。与CT相比(xiānɡbǐ)，MRI对检测皮质下血管改变（例如关键部位梗死）和提示有特殊疾病（如多发性硬化、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、朊蛋白病、额颞叶痴呆等）的改变更敏感。共二十九页脑电图（EEG）

AD的EEG表现为α波减少、θ波增高、平均频率降低的特征。但14%的患者在疾病(jíbìng)早期EEG正常。EEG用于AD的鉴别诊断，可提供朊蛋白病的早期证据，或提示可能存在中毒-代谢异常、暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病。共二十九页脑脊液检测(jiǎncè)脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析：血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者(huànzhě)应行14-3-3蛋白检查，有助于朊蛋白病的诊断。共二十九页脑脊液检测(jiǎncè)脑脊液β淀粉样蛋白、Tau蛋白检测：AD患者的脑脊液中β淀粉样蛋白（Aβ42）水平(shuǐpíng)下降（由于Aβ42在脑内沉积，使得脑脊液中Aβ42含量减少），总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示，Aβ42诊断的灵敏度86%，特异性90%；总Tau蛋白诊断的灵敏度81%，特异性90%；磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%；Aβ42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%～94%，特异性为83%～100%。这些标记物可用于支持AD诊断，但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低（39%～90%）。

共二十九页阿尔茨海默病诊断(zhěnduàn)美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）规定的诊断标准。可能(kěnéng)为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。共二十九页核心(héxīn)诊断标准A.出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢(huǎnmàn)进行性记忆减退。2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。3.在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。支持性特征:共二十九页B.颞中回萎缩使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。C.异常的脑脊液生物标记β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）浓度降低,总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。将来发现(fāxiàn)并经验证的生物标记。共二十九页D.PET功能(gōngnéng)神经影像的特异性成像双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。其他经验证的配体，包括匹兹堡复合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰（18F-FDDNP）。E.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。共二十九页排除(páichú)标准病史：突然发病；早期出现下列(xiàliè)症状：步态障碍，癫痫发作，行为改变。临床表现：局灶性神经表现，包括轻偏瘫，感觉缺失，视野缺损；早期锥体外系症状。其他内科疾病，严重到足以引起记忆和相关症状：非AD痴呆、严重抑郁、脑血管病、中毒和代谢异常，这些还需要特殊检查。与感染性或血管性损伤相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。共二十九页确诊(quèzhěn)AD的标准如果有以下表现，即可确诊AD：既有临床又有组织病理（脑活检或尸检）的证据，与NIA-Reagan要求(yāoqiú)的AD尸检确诊标准一致。两方面的标准必须同时满足。既有临床又有遗传学（1号、14号或21号染色体的突变）的AD诊断证据；两方面的标准必须同时满足。共二十九页鉴别(jiànbié)诊断1、正常衰老2、轻度认知功能损害(sǔnhài)3、血管性痴呆4、路易体痴呆5、额、颞叶痴呆共二十九页阿尔茨海默病治疗(zhìliáo)1.对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状（1）抗焦虑药如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类药，如阿普唑仑、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和三唑仑（海乐神）。剂量应小且不宜长期(chángqī)应用。警惕过度镇静、嗜睡、言语不清、共济失调和步态不稳等副作用。增加白天活动有时比服安眠药更有效。同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病，如感染、外伤、尿潴留、便秘等。共二十九页（2）抗抑郁药AD病人中约20%～50%有抑郁症状。抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导、心理治疗、社会(shèhuì)支持、环境改善即可缓解。必要时可加用抗抑郁药。去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多塞平（多虑平）和马普替林。近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），口服；舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻。但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。共二十九页（3）抗精神病药有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应。可考虑小剂量奋乃静口服。硫利达嗪的体位低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻，对老年病人常见的焦虑、激越有帮助，是老年人常用的抗精神病药之一，但易引起心电图改变，宜监测(jiāncè)ECG。氟哌啶醇对镇静和直立性低血压作用较轻，缺点是容易引起锥体外系反应。近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人。共二十九页2.益智药或改善认知(rènzhī)功能的药按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。（1）作用于神经递质的药物胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退，与正常老年的健忘症相似。如果加强中枢胆碱能活动，则可以改善老年人的学习记忆能力。因此，胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密切相关，即所谓的胆碱能假说。拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能。这类药主要用于AD的治疗。（2）脑代谢赋活药物此类药物的作用较多而复杂，主要是扩张脑血管，增加脑皮质细胞对氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进脑细胞的恢复，改善功能脑细胞，从而达到提高记忆力目的。共二十九页阿尔茨海默病预后(yùhòu)

由于发病因素涉及很多方面，绝不能单纯的药物治疗。临床细致科学的护理对患者行为矫正、记忆恢复有着至关重要的作用。对长期卧床者，要注意大小便，定时翻身擦背，防止压疮发生。对兴奋不安患者，应有家属陪护，以免发生意外。注意患者的饮食起居，不能进食或进食困难者给予协助或鼻饲(bísì)