全国血液细胞形态学学习班读片会-贫血、MDS

1贫血、MDS（二）全国血液细胞形态学学习班读片会2内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血（MA）

骨髓增生异常综合征（MDS）

3病历资料患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。化验检查5血常规WBC6.4×109/L、HGB68g/L、PLT173×109/L、NEU86.5%、MCV114fl，Ret2.39%；尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验阴性；ESR16mm/h；血生化TBIL72.4umol/L、DBIL6.2umol/L、LDH1665U/L血清铁蛋白9.4ng/ml；凝血三项：D-Dimer2.66ug/ml、余正常；糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。病历资料21附：骨髓增生异常综合征的形态学

进展及鉴别诊断难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（RARS），难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB–T），慢性粒－单核细胞性白血病（CMML）。难治性贫血（RA），0504020301难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（RARS）难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS）难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1RAEB2）5q－综合征无法归类的(MDS-U)24诊断及分型的依据形态学染色体免疫学分子生物学血细胞减少输血FAB标准(1982)+WHO标准(2001)++维也纳标准(2007)++++IPSS系统(1997)+++WPSS系统(2005)+++分型血象骨髓象RA贫血仅有红系发育不良原始细胞无或少见原始细胞<5%环状铁粒幼细胞<15%RARS贫血仅有红系发育不良无原始细胞环状铁粒幼细胞>15%原始细胞<5%26

分型

血象

骨髓象

RCMD细胞减少(两系或全血

两个或两个以上髓系细

细胞减少)

胞发育不良细胞数>10%

原始细胞无或少见

原始细胞<5%

无Auer小体

无Auer小体

单核细胞<1×109/L

环型铁粒幼细胞<15%

RCMD-RS同RCMD

环状铁粒幼细胞≥15%

余同RCMD27

分型血象骨髓象

RAEB-1血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞<5%原始细胞5-9%

单核细胞<1×109/L无Auer小体

无Auer小体

RAEB-2血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5-19%原始细胞10-19%

单核细胞<1×109/LAuer小体+/-Auer小体+/-

分型

血象

骨髓象5q-综合征贫血巨核细胞数正常或增多,核低分叶原始细胞<5%原始细胞<5%

血小板数正常或增高无Auer小体单纯del(5q)MDS-U细胞减少粒系或巨核系一系发育不良(不能分类)原始细胞无或少见原始细胞<5%

无Auer小体无Auer小体90%难治常需输血维持贫血：0150%以上多为皮肤粘膜出血；少数深部出血出血：0250%以上呼吸道多见感染：03少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大浸润：04FAB分型(1982)WHO分型(2001)WHO分型(2008)RARARCMDRCUD*:RARNRTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-ⅠRAEB-ⅡRAEB-1#

RAEB-2§RAEB-tMDS-uMDS-u#CMML5q-5q-如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，则诊断为RAEB1;01如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，则诊断MDS-U;02Auer小体的病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。0332一、A

必要标准A1+A2

（二个条件必须同时具备，缺一不可）A1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；BPC<100×109/LA2排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患二、BMDS相关标准（确定标准）（A1+A2）+B1/B2/B3±C1/C2/C3(符合所有两个“必备条件”和至少一个“确定条件”时，可确诊为MDS；若不符合任何“确定条件”，但患者显示有髓系疾患，则需参考“辅助条件”，以帮助确定是否患有MDS，或是存在“高度疑似MDS(HS-MDS)”B1发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%B2原始细胞：骨髓涂片中达5-19%B3典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）三、C辅助标准（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3+C1/C2/C3（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。随访过程中，如无血细胞发育异常或原始细胞增高，MDS诊断不成立1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少定义持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L，中性粒细胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L排除MDS（见2，3部分）排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部分）。建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）全面临床检查，包括脾X线及超声检查）白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53推荐随诊项目骨髓涂片（包括铁染色）流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。发育异常(形态学病态造血)是诊断MDS基础，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。血小板多减少，可见异常血小板血象病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化无效造血：功能异常（组化：NALP、PAS、铁）骨髓原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：01原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核02原始细胞的定义0338原粒I型：核圆形平坦，染色质疏松核仁明显胞浆中无颗粒.原粒II型：在I型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区40早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，（核附近有淡染区），染色质聚集，颗粒增多发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准231红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥0.10;粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Hüet异常和高分叶核细胞≥0.10；巨核系：计数至少25个巨核细胞，≥0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。鉴别诊断:MDS与巨幼贫Hypo-MDS与CAA01仍是两个棘手问题.02骨髓：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。血液：大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞胞体大胞浆丰富胞浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松血液：中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。骨髓：核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常颗粒：较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱核型不规则，核出芽巨杆状（不同于胖杆）骨髓：01小巨核细胞（单圆核）；02多个小核大巨核细胞，（多圆核）；03淋巴细胞样巨核细胞，颗粒异常，04巨大血小板。05血液：06巨大血小板，偶可见小巨核细胞。0782淋巴样小巨核胞体<10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形(一)MDS与巨幼贫相同点：

MDS1.多见于老年人2.大细胞性贫血.3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。

巨幼贫巨幼细胞

异同点：MDS叶酸、VB12水平正常或明显增高。充分的叶酸、VB12，VB12治疗无效巨幼贫测定叶酸、VB12水平减低叶酸、VB12治疗有效巨幼贫骨髓：粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主颗粒，核形无变化染色质疏松MDS骨髓：颗粒，核形的变化染色质不疏松巨杆（MDS）胖杆(MegA)多分叶核伴颗粒减少巨幼贫多分叶核MDS红系：巨幼样变（以晚幼红阶段为主，其它核形）1胞体大，胞浆丰富，核浆比小2胞浆着色不匀，有不规则缺染区3核浆发育基本同步，染色质不疏松4