协和肾病综合征

肾病综合征定义01肾病综合征的病因02原发性肾病综合征的病理学表现03肾病综合征的病理生理04肾病综合征的临床表现与常见合并症05肾病综合征的治疗06肾病综合征的预后影响因素07肾病综合征的定义肾病综合征(NephroticSyndrome,NS)：1是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病2所致的临床综合征。特征性的临床表现是3大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血4浆白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。5肾病综合征的病因因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。原发性NS：肾小球疾病 NS01NS的临床分类03继发性NS：全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS02原发性肾病综合征 03慢性肾小球肾炎02急性肾小球肾炎01原发性肾小球肾病04急进性肾小球肾炎NS病因分类(1)继发性肾病综合征06遗传性疾病不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病0204重金属中毒：金、铋、汞、锂07其他因素03暂时性机械因素药物05免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)01NS病因分类(2)狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎混合性结缔组织病多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)继发性NS病因(1)BDACE干燥综合征结节病新生物炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病） Goodpasture综合征 继发性NS病因(1)01糖尿病性肾小球硬化 02肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)03新生物04妊娠相关性(子痫、先兆子痫)05急进性高血压不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病继发性NS病因(2)暂时性机械因素

缩窄性心包炎

肾静脉血栓形成

充血性心力衰竭01重金属中毒：金、铋、汞、锂。02继发性NS病因(3)2巯甲丙脯酸 利福平3氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲1青霉胺 非激素类消炎镇痛药6海洛因 华法令5干扰素 造影剂4三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)药物继发性NS病因(4)01Alport’s氏征02Fabry氏病03指甲－膑骨综合征04先天性骨病综合征（芬兰型）05家族性肾病综合征遗传性疾病继发性NS病因(5)移植肾慢性排异01镰状细胞贫血02栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)03溶血性尿毒症综合征(HUS)04其他因素继发性NS病因(6)原发性肾病综合征的病理学表现MN(MembranousNephropathy)CIgAnephropathyFFSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)BMPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)DMePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)EMCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)A病理学类型相对发生率NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病

不同作者报告的统计学资料各异

原因：活检病例选择标准的差异地区及人种因素的影响

与国外资料比较，我国的主要不同点系膜增殖性肾炎的比例较高，为20－37.7％肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为6－8.3%。引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（％）

协和 南京 国外上海 广州

(成人) (成人)(成人) (成人) (成人)MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2MN 8 32.0 20.8 11.1MPGN 14 5 5.6 4.9AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分类 1Cre.GN 6.2肾病综合征的病理生理低蛋白血症高脂血症与脂尿蛋白尿水肿01原因：02肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。电荷选择性屏障：

滤过膜各层均具有阴电荷

上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparansulfate)

可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加。以上两项均有。失去电荷选择性屏障由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。带阳电荷的分子中了阴电荷。以上两项均有。NS发生蛋白尿的机理尿蛋白选择性程度 尿IgG/血IgGSPI＝尿白蛋白/血白蛋白≤0.178%，对激素敏感

Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ

≤0.3选择性程度高选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。总蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dl低蛋白血症是诊断肾病综合征的主要指标GBM滤过、尿中丢失肾小管的分解肠道丢失低蛋白血症的机制低蛋白血症肾病综合征时血浆蛋白浓度变化

下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q Ⅷ因子旁路补体激活B因子 FDP 极低密度脂蛋白转铁蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白锌结合球蛋白 α－2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反应蛋白水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50％，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。水肿的两时相部位依赖性全身性水肿近端小管周围Starling定律肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活NS时不能产生利钠因子前列腺素的作用钠潴留机制高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非01所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂02血症并不是诊断NS的必要条件。03NS高脂血症的特点：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。04高脂蛋白血症与脂尿由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白血浆脂质清除障碍尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。01.02.03.04.高脂血症病因（发病机理）1动脉硬化年龄提前，发病率增加。3脂尿：2冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。4主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致。高脂血症后果肾病综合征的临床表现与常见合并症高血压01水肿02低蛋白血症与营养不良03低钙血症与骨营养不良04NS合并感染05NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病06NS合并动脉硬化性疾病07NS合并ARF08NS合并肾小管功能缺陷09肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常血清钙 钙对甲状旁腺素的反血清游离钙或正常 肠道对钙的吸收甲状旁腺素水平或正常 VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常 尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3 骨组织学有骨质疏松的证据血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D或正常 儿童生长可能延迟NS时各种凝血及抗凝血因子变化因子 分子量 改变原因 变化FactorXⅡ 79000 尿中丢失，血管外分布 体内

FactorⅪ 760000 正常FactorⅨ 55400 尿中丢失

或

（增多多见）FactorⅧ 840000 内皮细胞合成增多

FactorⅩ 56000 正常FactorⅤ 350000 合成增多，血容量下降

FactorⅦ 200000 尿中丢失，肝合成增加

或

（增多多见）Prothrombing 72000 尿中丢失，大多数正常 正常AntithrombinⅢ 尿中丢失

（抗凝血酶Ⅲ） 血小板

Plasmingen 合成增多

或

（纤溶酶元）Antinloosmine 或

（抗纤溶酶）NS时血栓栓塞发生率增加是各种因素共同作用的结果。这些因素包括：、Ⅷ、Ⅶ因子血浓度升高

高纤维蛋白原血症

抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢进

使用利尿药血容量减少肾病综合征的治疗肾上腺皮质激素01免疫抑制剂02中药03免疫促进剂04抗凝治疗05非激素类消炎镇痛药06一般支持治疗071原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。2强的松0.8-1mg/kg/day3大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）415mg/kg/day6共1－3疗程。53－5天/疗程肾上腺皮质激素01CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/疗程。02CTX03非特异性抗炎，抗硬化作用04剂量每日不少于75mg05可口服06亦可0.2g，ivQOD 07大量冲击，1g/次，1/月共6个月（一般不用）08依木兰：50－100mg,QD。09骁悉：1—2g/d免疫抑制剂中药：雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用。01免疫促进剂：如死卡介苗。02抗凝治疗：肝素、低分子肝素、抗血小板药03非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用04补充血浆白蛋白补充其他物质Ca2+、VitD、VitB等利尿限钠限水：NaCl 2-3克/日一般支持治疗：肾病综合征的预后影响因素并发症感染血管疾病(高脂血症所致)栓塞组织病理类型高血压蛋白尿本身治疗效果12345蛋白尿对预后的影响：60例患