外科感染-外科学部分

外科学部分临床执业医师第四节外科感染1.概论2.软组织急性感染与手部急性化脓性感染3.全身化脓性感染4.特殊性感染第四节外科感染一、概论（一）感染发生的原因（二）病理（三）诊断（四）预防（五）治疗病菌的致病因素病菌有黏附因子②侵入组织病菌的数量和增殖速度105③致病菌的作用人体感染免疫天然免疫和获得性免疫。感染所引起的损伤不仅来自病原体本身，也可以来自机体的免疫应答不当。人体易感染的因素局部因素（一）感染发生的原因局部因素皮肤黏膜的病变或缺损留置血管或体腔内的导管处理不当管腔阻塞、内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织异物与坏死组织的存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复能力；局部组织缺氧有利于致病菌的生长。人体易感染的因素（一）感染发生的原因01全身性抗感染能力降低：02严重损伤、大面积烧伤或休克03糖尿病、尿毒症、肝硬化等慢性疾病04使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素，接受抗癌药物或放射治疗05高龄老人或婴幼儿抵抗力差06先天性或获得性免疫缺陷07条件性感染08二重感染或菌群交替症（一）感染发生的原因非特异性感染病理变化是因致病菌入侵在局部引起急性炎症反应。其最终结果如下：炎症好转局部化脓炎症扩展转为慢性炎症特异性感染结核病：结核杆菌菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等引起局部组织比较独特的浸润性结节、肉芽肿、干酪样坏死、结核菌素可诱发变态反应、冷脓肿。（考点）破伤风、气性坏疽、真菌感染（二）病理（二）病理器官功能障碍重度感染时，细菌毒素、炎症介质大量产生可伤害人体器官。临床检查波动感是诊断脓肿的主要依据，深部脓肿波动感可不明显，但局部有压痛。C全身状态轻微者无全身症状，感染重时可有发热、呼吸心跳加速、头痛、乏力、全身不适、食欲减退等表现。B实验室检查WBC、病原菌鉴定、细菌培养和药敏实验D局部症状急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。A影像学检查、局部穿刺等E（三）诊断防止病原微生物入侵增加抵抗力切断病原菌传播环节（四）预防治疗原则：消除感染病因和毒性物质（及时排脓、引流），制止病菌生长，增强人体抗感染能力，促使组织修复。局部处理：①保护感染部位②理疗和外用药物③手术治疗（切开引流）抗菌药物的应用全身支持治疗02010304（五）治疗第四节外科感染软组织急性感染与手部急性化 脓性感染病因：疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄葡萄球菌为主。临床表现局部皮肤红、肿、痛的小硬结，范围2CM左右，数日后中心处出现脓栓，继而脱落、破溃流脓。处理：①早期促使炎症消退②局部化脓时及早排脓③抗菌治疗030201（一）疖病因：痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可有多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。糖尿病。临床表现：初起小片状皮肤硬肿，其中可有脓点，可有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后皮肤肿胀范围加大，多处破溃出脓，疮口呈蜂窝状。（二）痈21治疗：及时应用抗菌药物，可选用青霉素或根据细菌培养和药敏试验结果。局部处理：初期50％硫酸镁湿敷或鱼石脂软膏、金黄散敷贴。成脓时应切开引流，“+”或“++”形切口。3（二）痈临床表现：先有皮肤破损或手足化脓性感染→患处肿胀疼痛，红肿边缘界限不清，病变附近淋巴结受侵，病变扩展较快，可有畏寒、发热等全身不适，可有毒血症表现。病因：是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙或是深部蜂窝组织。溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。0201（三）皮下急性蜂窝织炎A处理B抗菌药物的应用：青霉素、甲硝唑或根据药敏报告选择。C局部处理：早期外用药膏敷贴；切开引流，切开减压（口底、颌下）。（三）皮下急性蜂窝织炎No.3病因：皮肤淋巴管网的急性炎症感染，乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发于下肢。临床表现：①起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等②多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间较淡、境界较清楚。③局部有烧灼样疼痛、有的可起水疱、附近淋巴结肿大④下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，甚至可成“象皮肿”。处理：卧床休息，抬高患肢；局部50％硫酸镁湿敷；全身应用抗菌药物。No.2No.1（四）丹毒01病因：皮肤、黏膜破损→病菌侵入淋巴管→淋巴管和淋巴结的急性炎症。乙型溶血性链球菌和金黄葡萄球菌。02临床表现03急性淋巴管炎：多见于下肢，皮下浅层可在表皮下见到红色线条，深层者不出现红线，但有条形触痛区。可有全身症状。04急性淋巴结炎：先有局部淋巴结肿大、疼痛、触痛，重者可有全身症状。（五）浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎（五）浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎处理：着重治疗原发感染。急性淋巴结炎未成脓时，可及时处理原发感染，淋巴结炎可暂不做局部处理。病因：手指末节掌面的皮下化脓性感染。金黄葡萄球菌。1临床表现初起时，指头有针刺样疼痛，轻度肿胀，继而加重，剧烈跳痛，并有畏寒、发热等全身症状。2治疗：初起时，悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。青霉素等抗菌药物。必要时切开引流，末节指侧面做纵切口。3（六）脓性指头炎（七）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎临床表现：病情发展迅速，24小时后症状明显，可有发热、头痛等全身不适。急性化脓性腱鞘炎典型体征：除末节外，患指中近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。急性化脓性滑囊炎：小指腱鞘炎→尺侧滑液囊炎→小鱼际处和小指腱鞘区压痛。拇指腱鞘炎→桡侧滑液囊炎→拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指和大鱼际处。（七）急性化脓性腱鞘炎和化 脓性滑囊炎治疗：早期使用抗生素局部处理：切开引流。脓性腱鞘炎可切开引流，切口选在手指侧面，纵行于中、近两指节侧面，打开整个腱鞘。且不可在手指掌面正中做切口。（八）掌深间隙感染临床表现：全身症状局部症状：掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失。鱼际间隙感染时可见大鱼际和拇指指蹼处肿胀并行压痛。处理早期大剂量静点抗生素必要时切开引流对症处理：抬高患肢等。第四节外科感染全身性外科感染脓毒症指因致病细菌在血中大量繁殖、释放毒素引起的全身性炎症反应，同时有脓肿形成或全身播散，体温、循环、呼吸有明显的改变者。多见于革兰阴性杆菌感染，继发于腹腔内各种化脓性炎症。12感染性休克由脓毒症发展而成，并易致MODS。3菌血症细菌侵入血中，血培养可检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。（一）种类（二）诊断1.脓毒症的典型临床表现：（考点）①骤起寒战，继而高热可达40~41℃,早期多为稽留热，后期多为弛张热，或低温；起病急，病情重，发展迅速。②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。④肝脾可肿大，严重者可出现黄疸或皮下出血瘀斑等。⑤在体内形成转移性脓肿，厌氧菌感染的脓液恶臭。⑥如病情发展，感染未能控制，可出现脓毒性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。A实验室检查：BWBC↑20~30*109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒C不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、白细胞、酮体等、肝肾受损征象D寒战时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。（二）诊断（二）诊断根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合临床典型表现和实验室检查结果可将脓毒症区分为：（考点）革兰阴性杆菌：比较严重，常有低温、低白细胞、低血压的三低现象。革兰阳性杆菌：多见高温，多有局部脓肿。确定致病菌应做血和脓液的细菌培养：应多次、最好在发生寒战、发热时抽血做细菌培养，可提高阳性率。（考点）对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血做厌氧菌培养，或做尿和血液真菌检查和培养。（二）诊断治疗原则：提高患者抵抗力，积极处理原发感染病灶，消灭细菌，排除毒素，保护脏器功能。支持治疗补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症原发感染灶的处理抗菌药物的应用：根据原发病灶的性质及早联合足量应用估计有效的两种抗生素。根据细菌培养和药敏结果进行调整。对症治疗控制高热、纠正水电解质和维持酸碱平衡等。0102030405（三）治疗第四节外科感染特殊性细菌感染病因缺氧环境病原菌：破伤风梭菌——专性厌氧菌，革兰染色阳性。破伤风梭菌的芽孢→增殖体→繁殖并产生大量外毒素→痉挛毒素→吸收至脊髓、脑干→与联络神经细胞的突触结合→抑制突触释放抑制性传递介质→运动神经元失去中枢抑制→兴奋性增强→肌紧张和痉挛2341（一）破伤风01040203临床表现潜伏期：通常6~12日；个别1~2日前驱症状：全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛。咀嚼肌→面部表情肌→颈、背、腹肌→四肢肌→膈肌（一）破伤风诊断：主要根据外伤史和临床表现。凡外伤后，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，应考虑本病的可能性。0102（一）破伤风预防关键——创伤后早期彻底清创，改善局部循环。人工免疫：包括自动免疫和被动免疫。被动免疫——皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500~3000U。一周后可追加一次。（一）破伤风（一）破伤风治疗伤口处理充分引流3％H2O2冲洗抗毒素的应用目的：中和游离毒素，早期有效。TAT1~6万U静滴破伤风人体免疫球蛋白注射3000~6000U，只一次。防治痉挛①住隔离病室，避免声、光刺激②避免骚扰患者③镇静、解痉药物④痉挛发作频繁者用硫喷妥钠静注⑤痰多、抽搐频繁者气管切开。1注意防治并发症：窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。2补充水和电解质平衡、营养支持3抗生素的使用青霉素80~100万UivQ4~6h持续7~10天。（一）破伤风（二）气性坏疽病因是厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。引起本病的主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等同时作用所致。（二）气性坏疽临床表现特点是病情急剧恶化（12~24h)，烦躁不安，恐惧或欣快感，皮肤口唇发白，大量出汗，脉搏细速，体温逐步上升。伤肢沉重或疼痛，持续加重，皮下如有积气，可有捻发音。伤口可有恶臭。（二）气性坏疽诊断早期诊断的重要依据是局部表现。伤口分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气。（二）气性坏疽预防预防的关键是——尽早彻底清创。包括清除失活、缺血的组织、去除异物特别是非金属性异物，对深而不规则的伤口充分敞开引流。（二）气性坏疽5.治疗（1）急症清创术前准备：静点大剂量抗生素、输血，做广泛多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中充分显露探查，清除失活的肌肉。必要时截肢。（2）应用抗生素：首选青霉素。常见产气荚膜梭菌对青霉素大多敏感，剂量应大，1000万U以上/天。大环内酯类和硝咪唑类也有一定疗效。氨基糖甙类证实无效。（3）高压氧治疗（4）全身支持疗法（三）结核病外科常见的是淋巴结核、腰椎旁结核、腹膜结核等。详见专科。01破伤风杆菌02结核杆菌03β溶血性链球菌04真菌05梭状芽孢杆菌不能引起特异性感染的是（C）练习题1梭状芽孢杆菌2β溶血性链球菌3金黄色葡萄球菌4白色念珠菌5表皮葡萄球菌丹毒的致病菌是（B）练习题1结节2肉芽肿3干酪样坏死4冷脓肿5红肿热痛典型的结核病局部病变不表现为（E）练习题非特异性感染中不应出现的病理改变是（D）炎症介质、细胞因子释放03血管通透性增加04血浆成分渗出05干酪样坏死06转为慢性炎症0102练习题革兰阳性细菌败血症很少表现为（C）稽留热转移性脓肿寒战皮疹昏迷练习题01颈部肌肉强烈收缩最早出现02光线不能诱发全身肌肉抽搐03严重者神志不清04可出现尿潴留05不会发生骨折关于破伤风，正确的描述是（D）练习题切开引流时做“+”形切口切口应达病变边缘皮肤当表面紫褐色已破溃流脓时，不必切开切口应深达深筋膜深面初期只有红肿时，热敷治疗关于痈的治疗正确的是（C）练习题BDFACE明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是（C）血液细菌培养气味抗生素治疗观察穿刺细菌培养颜色练习题练习题破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的是肌群是（B）面部表情肌咀嚼肌颈部肌群背部肌群四肢肌气性坏疽的治疗不正确的是（C）01一经诊断，应急症清创0