门静脉高压症

门静脉高压症门静脉解剖概要两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。与腔静脉间存在四个交通支。胃底和食管下段交通支：（最重要）1胃冠状静脉－胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。2肛管和直肠下端交通支：3直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。4前腹壁交通支：5脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。6腹膜后交通支：7肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。8门静脉系统四个交通支基本概念正常门静脉压：13—24cmH2O。平均门静脉压：18cmH2O。当门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现一系列表现，为门静脉高压症。分型：肝前型肝内型：95％，肝硬化门静脉高压症。肝后型：巴德－吉亚利综合征。肝硬化门静脉高压症ADBC全国各地均多见。血吸虫病性肝硬化：主要见于长江中下游地区。肝炎后肝硬化：我国主要肝硬化类型病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）压力达25－50mH2O。脾肿大、脾功能亢进：充血性脾肿大，继发脾功能亢进。脾周围炎，脾膈间粘连和侧支血管形成。交通支扩张：门腔交通支开放，形成曲张静脉。最重要：胃底和食管下段交通支，压力最高，易破裂出血。痔、海蛇头征。病理巨脾腹壁静脉曲张腹腔曲张血管病理腹水（原因）毛细血管床滤过压增高。淋巴回流受阻。肝功能损害，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。肝功能异常，激素灭活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，钠水潴留。脾肿大、脾功能亢进：01大者可达盆腔。02早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。03脾功能亢进：04WBC减少。05PLT减少。06贫血。07临床表现呕血和（或）黑便：壹贰出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）叁病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。肆易出现肝功能衰竭，死亡。伍反复发作。临床表现腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。临床表现了解腹腔脏器特别是肝脾情况。胃镜：明确曲张程度及其他病变。实验室检查：血三系减少，肝炎病毒标志阳性，肝功能损害。（见后表）了解门脉流向、流速及有无血栓形成。超声检查：结合特殊病史。上消造影：食道下段虫蚀状、蚯蚓状或串珠状影像。诊断与鉴别诊断肝功能Child-Pugh分级标准ABC胆红素（mg/dl）＜2.32.3-3.0＞3.0白蛋白（g/L）＞3530-35＜30腹水无控制未控制中枢神经症状无轻度重度营养状况佳良好差手术风险（死亡率）低（＜10％）中等（30％）高（＞40％）CT：01了解血管情况。02测定肝脏体积。03评估手术风险。04MRI：血管成像优越，评估血流情况。05门静脉造影：06了解血管的形态学变化。07必要时可测定压力。08鉴别诊断主要针对致上消化道出血疾病。09诊断与鉴别诊断1对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。2非手术治疗：3对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。4上消大出血原因不明时，积极抢救，同时进行必要检查。5作为术前准备。治疗生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。03注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。02输血：严密检测生命体征。01非手术治疗（1）三腔二囊管压迫止血：1利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。2三腔：3一腔通圆形气囊，150－200ml，压迫胃底；4二腔通柱形气囊，100－150ml，压迫食管下段；5三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。6操作过程：（见后）7非手术治疗（2）三腔两囊管三腔二囊管使用（注意并发症）注意事项：置管前检查气囊有无漏气；放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟；注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊；压迫期间注意呼吸和气道护理。经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂疗法。（再出血）经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血）经内镜喷洒组织粘合剂止血。非手术治疗（3）0102030405无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗24－48小时无效者即时手术。手术类型：分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。断流手术：阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目的。手术治疗1贲门周围血管离断术：2切除脾脏。3胃短静脉、胃冠状静脉（包括高位食管支和异位高位食管支）、胃后静脉、左膈下静脉的处理。4再出血原因：5胃粘膜病变，手术不彻底。手术治疗（断流手术）01营养失调：02低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。03预期目标：病人获得足够的营养摄入，体重保持稳定。04体液过多：05腹水：与白蛋白过少，抗利尿激素过多有关。06预期目标：病人腹水形成减少，腹围缩小。07有体液不足的危险：08与腹腔放液术、出血有关。09预期目标：病人保持液体平衡，生命体征平稳。主要护理诊断及预期目标（1）感知异常：与肝功能受损导致肝昏迷有关。预期目标：病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。有皮肤完整性受损的危险：与皮肤积聚、皮肤瘙痒有关。预期目标：病人皮肤完整，主诉瘙痒感减轻。知识缺乏：缺乏有关疾病的保健知识。预期目标：病人可叙述出有关保健知识。主要护理诊断及预期目标（2）护理措施和措施依据立即配血。插三腔二囊管。（具体操作及护理见后）开放较大静脉，快速输液输血。准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。维持有效循环血量。保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化上消化道大出血的护理（1）使用轻泻剂及灌肠。注意有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等。避免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。防止急性肝衰竭。如发现上述情况，立即通知医生。0102030405上消化道大出血的护理（2）上消化道大出血的护理（3）预防再出血。经抢救出血停止，生命体征渐趋平稳，因血容量的增加可发生再出血的现象，密切观察有无再出血发生。观察胃肠减压的性状、量。胃肠减压出现新鲜血，说明止血失败或发生再出血。心理护理。紧张恐惧的心理将引起交感神经兴奋使出血加重。因此，无论抢救多么繁忙，都应设法做好病人的心理护理。010302定时放气囊。观察止血效果。观察神志与呼吸等。三腔二囊管的护理验证是否漏气：1胃气囊充气150－200ml，食管气囊充气100－150ml。2气囊充盈后应膨胀均匀，弹性良好。3将充气囊置于水下，证实无漏气后，抽空。4插三腔二囊管：5涂布石蜡油。6做好病人思想工作。7经鼻孔慢慢插入，嘱病人做吞咽动作。8直至插入50－60cm，抽到胃内容物为止。9三腔二囊管的操作方法（1）01充气固定：02向胃气囊充气，夹闭其管口。03将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力。04利用滑车装置，做牵引压迫（0.5Kg）。05观察止血效果：06如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。07放置三腔管后，应抽出胃内容物并用生理盐水反复灌洗。08观察胃内有无鲜血吸出。09如无鲜血，同时生命体征趋于平稳，说明出血已基本控制。三腔二囊管的操作方法（2）每隔12h，将气囊防空20－30min，以食道、胃底粘膜恢复血液循环，防止糜烂与坏死。01防止吸入性肺炎：病人侧卧或头部侧转，便于吐出唾液。经常吸尽病人咽喉部分泌物。随时观察神志与呼吸：防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息，若一旦发生，立即剪去扎线，先抽食道气囊，再抽胃气囊。0203040506三腔二囊管注意事项观察止血效果：01在观察12－24h，如确已止血，准备拔管。0320分钟后缓慢拔除三腔管。05压迫48－72h后，若出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。02病人口服石蜡油30ml以润滑食管。04若吸引管内仍有鲜红血液流出，说明压迫效果不佳，应与医生联系，准备手术。06三腔二囊管注意事项01卧床休息，避免劳累：02节省病人的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作量。03增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。04增进肝循环，改善腹水和水肿。05改善病人的营养状况：06补充水解蛋白或白蛋白。07输血及补充VitK。08饮食调节：09给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。10食物不能干硬粗糙及过热，以免食道胃底曲张静脉破裂。门脉高压症术前护理（1）门脉高压症术前护理（2）术前不放置胃管。尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物。消化道准备。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。心理护理：调动病人的主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前准备。如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安。卧床1周，不易过多活动。理想的是使用气垫床。要警惕可能发生肝昏迷，给予积极的保肝治疗。观察肝功能有无进一步损害的表现。术后严密观察生命体征，注意有无内出血发生。施行分流术者需制动平卧48小时，以防血管吻合处破裂出血。术后护理（1）术后护理（2）脾切除术后：注意血小板计数。注意防止脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。（病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。）饮食。分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。禁用肝损可能药物：如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。急性大出血：抢救及时，出血控制，未发生休克。术后切口愈合、体温正常、肝功能代偿、稳定。术前准备充分：病人情绪稳定