卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症

卡泊芬净联合伏立康唑治疗真菌败血症病历特点男性58岁急性发病，慢性病程反复寒战、高热15个月病历特点发热特点在1-2小时内体温上升到39℃-40℃发热前多有寒战持续约30分钟，发热无昼夜规律发热多数出现在停用抗菌素后1-3天，近期在使用抗菌素时也可出现发热后使用或改变抗菌素24-48小时内体温可降至正常，维持体温正常最长时间为77天。病例特点15个月前因腹痛诊断“急性胆源性胰腺炎”发作第8天行ERCP+EST+鼻胆管引流术，引流8天后拔管，过程顺利，引流术后3天开始寒战、发热；血培养及胆汁培养：大肠杆菌多次腹部MRCP水成像检查及腹部CT检查显示：肝内胆管炎。病历特点既往史颅脑外伤导致“全垂体机能减退”、“尿崩症”、“继发性癫痫”8年；一直激素替代治疗：醋酸氢化可的松、左甲状腺素钠片、醋酸去氨加压素片；“继发性高脂血症”7年；病历特点体格检查血压：170-120/100-60mmHg呼吸：12-30次/分，发热时呼吸偏快脉搏：60-120次/分，发热时心率偏快体温：最高41℃，使用有效抗生素可下降病历特点向心性肥胖、皮肤菲薄、胸壁静脉曲张心肺查体无异常15月前第一发病时右上腹压痛阳性目前腹部查体无异常，无明确压痛点急性胆源性胰腺炎ERCPEST术后肝内胆管炎脓毒血症（大肠杆菌）全垂体功能低减尿崩症继发性癫痫继发性高脂血症诊断抗菌素治疗情况间断予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、替硝唑、依替米星、哌拉西林三唑巴坦、亚胺培南、美罗培南美罗培南：08年12月至09年8月29日，间断性6次使用，最长持续使用时间77天，出现真菌感染（白色念株菌）停用表1发热日期与当时使用的抗生素发热日期当时使用的抗生素08.7.13莫西沙星08.7.27、28停用抗生素3天08.8.4头孢哌酮舒巴坦、替硝唑08.8.29头孢哌酮舒巴坦08.9.22莫西沙星08.10.14莫西沙星08.12.04哌拉西林三唑巴坦08.12.25头孢哌酮舒巴坦09.1.4哌拉西林三唑巴坦09.1.10头孢哌酮舒巴坦09.1.23哌拉西林三唑巴坦09.1.27头孢哌酮舒巴坦09.2.11哌拉西林三唑巴坦09.2.28哌拉西林三唑巴坦09.3.13停美罗培南3天（未用抗生素）09.3.21头孢哌酮舒巴坦09.4.14哌拉西林三唑巴坦09.5.12哌拉西林三唑巴坦09.5.18哌拉西林三唑巴坦09.6.8舒普深3g1/12H、依替米星0.11/日09.7.10美罗培南0.5g1/8H（美罗培南减量）09.7.26美罗培南0.5g1/8H（美罗培南减量）（降阶梯）0.9.8.25至今连续发热哌拉西林三唑巴坦4.5g/8H深静脉置管培养09年8月28日拔管后行管头培养为白色念球菌感染与血培养结果一致。单击此处添加标题至08年7月开始，每次于发热复发时即拔除深静脉管，并做管头培养均为阴性。单击此处添加标题于09年8月25日发热时从置管侧抽血行血培养及对侧血培养，置管侧血培养阴性，对侧为阳性。单击此处添加标题肠道菌群的监测：大便球杆比保持在20-30/80-70无腹泻等表现肺部霉菌感染：多次痰培养显示：白色念珠菌患者无咳嗽、咳痰等临床表现，给予抗菌素治疗体温降至正常，故未用抗真菌药物。菌群失调监测表2血培养结果与药敏日期血培养敏感药物08.7.14胆汁培养：大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.7.14大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.7.16胆汁培养：大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林三唑巴坦、。08.8.03大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.8.29大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.9.10表皮葡萄球菌G+（产B-LAC）哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.9.22大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.9.26大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.10.14大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。08.12.31大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。09.1.7大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。09.1.9大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。09.2.11大肠埃希菌G-杆菌（产ESBLS株）美罗培南、亚胺培南。09.8.25白色念珠菌伊曲康唑、氟康唑耐药，两性霉素、克霉唑、氟胞嘧啶、咪康唑、制霉菌素敏感。09.8.27白色念珠菌伊曲康唑、氟康唑耐药，两性霉素、克霉唑、氟胞嘧啶、咪康唑、制霉菌素敏感。09.8.27白色念珠菌伊曲康唑、氟康唑、咪康唑耐药，两性霉素、克霉唑、氟胞嘧啶、制霉菌素敏感。09.8.28深静脉置管培养为白色念珠菌伊曲康唑、氟康唑、咪康唑耐药，两性霉素、克霉唑、氟胞嘧啶、制霉菌素敏感。09.8.30白色念珠菌伊曲康唑、氟康唑耐药，两性霉素、克霉唑、氟胞嘧啶、制霉菌素敏感。补充诊断真菌败血症（白念菌血症）肝内硬化性胆管炎低钾低钠血症卡泊芬净联合伏立康唑的剂量首剂：卡泊芬净70mg静滴1/日01次日：卡泊芬净50mg静滴1/日023日后仍高热03卡泊芬净70mg静滴1/日持续30天04（首剂）伏立康唑0.4静滴1/日05（次日）伏立康唑0.2静滴2/日持续20天06伏立康唑0.2口服2/日07抗真菌期间合并使用的抗菌素马斯平2g1/8小时阿米卡星0.4g1/日用药期间发热后改为美罗培南1.01/8h体温降至正常转归临床转归联合治疗7天后体温35.8-37℃之间；脉搏88-116次/分；血压106-160/70-100mmHg之间；呼吸16-34次/分；氧饱和99%（吸氧1.5L/分）。实验室检查血培养连续3次阴性用药前后肝肾功能对比用药前用药后白细胞3.58-3.43*109/l5.46*109/l中性粒细胞N64.9-76%;63.7%血小板PLT70-99110AST83.4105.5ALT32.943.3SCR6245治疗前后（1，3）-β-D葡聚糖的变化发热前发热时治疗1月4.5-28pg/nl84-94.5pg/nl49.8-41pg/nl讨论近年来由于广谱抗菌药物的大量使用以及各种有创性诊断和治疗手段的广泛开展，深部真菌感染和真菌败血症的发生率呈逐年上升，美国报道：念珠菌菌血症已占医院获得性血行感染中的第4位。由于真菌败血症早期诊断和治疗存在的困难，使其病死率很高。讨论该病人真菌败血症诊断依据？讨论可疑真菌败血症有原发的呼吸道或消化道感染，治疗未愈或加重；发热基础上出现阵发性高热，或最初发热控制后复发，抗生素治疗无效。呼吸、消化及神经系统等症状；存在免疫缺陷、长期用广谱抗生素、接受侵袭性操作（如中心静脉管或留置导管、气管插管或气管切开、机械通气，留置导尿管、鼻饲管，血液透析等）的患者出现发热，或仅中度发热，全身中毒症状表现不重，但精神萎靡，全身内脏有多发小脓肿，均应怀疑真菌败血症的发生。确诊：血培养：血培养真菌阳性讨论该例患者存在：长期使用广谱抗生素接受侵袭性操作，如留置中心静脉管Becksague等研究：接受中心静脉置管与未接受以上治疗的患者相比，其真菌败血症的发生率为12．3对3．8。长期大剂量糖皮质激素的应用。血培养：白色念珠菌讨论该病人有使用卡泊芬净适应症吗？讨论卡泊芬净的药理机制为非竞争性抑制β一(1，3)一D-肽聚糖合成酶，破坏真菌细胞壁糖酶的合成。哺乳类细胞无细胞壁，故该类药物对人体的毒性较低。卡泊芬净对念珠菌属包括白念珠菌、非白念珠菌属2004年10月被FDA批准用于治疗侵袭性念珠菌病(包括中性粒细胞减少症及非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症)2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分患者的一线治疗推荐棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-II)米卡芬净：100mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(A-III)可选治疗：唑类药物的使用推荐氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg(6mg/kg/d)(B-III)伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d(B-III)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)氟康唑[负荷剂量800mg(12mg/kg),随后400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d米卡芬净：100mg/d阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d针对不同人群，专家组赞同的用药选择棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III)氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III)棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)讨论伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450酶介导的14α-固醇去甲基化，从而抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜。讨论伏立康唑属第二代合成的氟康唑衍生物，对各种酵母菌、丝状真菌、曲霉菌具有广谱活性，椐报道在患者和健康志愿者中都有很好的耐受性，少数不良反应为视觉障碍、肝功能异常和皮肤反应。应为视觉障碍、肝功能异常和皮肤反应讨论真菌感染的临床表现无特殊性，获得确诊的证据相当困难，难以早期确诊，常常延误治疗。讨论G试验对真菌感染有指导意义吗？讨论（1，3）-β-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，在真菌细胞的生长代谢过程中可自然脱落下来而进入循环，有试验结果显示其在诊断深部真菌感染中意义比较显著具有较高的诊断敏感度，诊断特异度和阴性预测值均接近100％。讨论美国FDA批准（1，3）-β-D葡聚糖用于血液病、肿瘤等免疫受损的患者侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections，IFI)的诊断。该试剂盒对诊断IFI的敏感性为60％～100％，G试验具有早期诊断的重要意义。G试验在诊断真菌感染的临床价值

国外国内

单次两次以上单次两次敏感性100％65％62．5％93．3%％，特异性90％96％89.7％98．3％阳