体造血干细胞移植

1造血干细胞移植术简介

造血干细胞移植的历史2040301021962年，Goodman动物实验证实外周血中存在造血干细胞1957年，Thomas首次骨髓移植治疗白血病1985年，Juttner首次自体外周血干细胞移植治疗白血病1996年，北京大学人民医院国内首例异基因外周血干细胞移植造血干细胞3特性：自我复制来源：骨髓进一步分化外周血脐带血胸腺、淋巴结造血干细胞定向造血干细胞造血祖细胞（CFU-GEMM）CFU-LCFU-ECFU-GMCFU--MKCFU-GCFU-M原淋原红原粒原单原巨幼淋早幼红早幼粒幼单幼巨中幼红中幼粒颗粒巨大小淋巴晚幼红晚幼粒产板巨网织红裸巨

淋巴

红细胞

粒细胞单核细胞血小板CD34+MNC造血干细胞分化5红细胞--将氧气送到全身。白细胞--免疫系统。血小板--使血液凝固。造血干细胞的功能6人体的造血干细胞具有很强的再生能力。正常情况下，人体各种细胞每天都在不断新陈代谢，进行着生成、衰老、死亡的循环往复，失血或捐献造血干细胞后，可刺激骨髓加速造血。造血干细胞的生长和破坏是保持平衡的，捐献后，1-2周内，血液中的各种血细胞即可恢复到正常水平。造血干细胞移植（HSCT）7患者进行大剂量放化疗或其他免疫抑制剂等处理，清除患者体内的肿瘤细胞、恶性克隆细胞或异常造血干细胞，然后将别人或自体的造血干细胞移植到体内，担负起造血作用，从而达到治疗的目的。造血干细胞移植的临床种类8ASCT与Allo-SCT的比较9

ASCTAllo-SCT自身干细胞正常供者无供者限制复发率低移植年龄放宽（>70Y）长期无病生存率高移植相关死亡率低适应症广泛无GVHD

移植并发症少移植后生活质量好无须体外净化

复发率高供者来源受限需冷冻保存干细胞发生GVHD，并发症多见可能需体外净化移植相关死亡率高患者年龄受限

ASCT的比较10免疫性合并症外周血干细胞移植发生多于骨髓移植造血恢复相对恢复较慢恢复较快项目骨髓移植外周血干细胞移植采集需麻醉，采集麻烦采集简单ABO血型不合需进行处理不需进行处理抗白血病作用外周血干细胞移植优于骨髓移植自体外周血造血干细胞移植（APBSCT）自体造血干细胞移植的主要方法APBSCT适应症121急性白血病（CR）2恶性淋巴瘤（CR/PR）3多发性骨髓瘤4恶性实体瘤（对放/化疗敏感）5自身免疫性疾病APBSCT的特点1312543采集过程安全方便，可在门诊进行可重复采集采集物被肿瘤细胞污染几率小移植后造血功能恢复快患者痛苦小，移植后住院时间缩短，住院费用减少12345APBSCT的移植过程14干细胞的动员、采集、冷冻与保存01预处理（超大剂量放/化疗）02造血功能重建03第一阶段：APBSCT的动员15在正常生理条件下，外周血干细胞量极少，不能满足移植的需要，G-CSF药物动员之后，加速骨髓造血干细胞的生成并释放到外周血中，可使外周血干细胞增加20-30倍。APBSCT的采集16采集细胞数（移植阈）MNC>6~8108/KgCD34+>2106/Kg01如第一次采集细胞数数量不够，供者动员第6d，第7d进行第二次、第三次采集以满足移植采集的需要。02APBSCT的体外净化17物理学方法：微波加热（42-43℃）、光敏剂步化青（MC-540）01药物学方法：代表性药物：4-羟环磷酰胺（4-HC）02免疫学方法：补体依赖的细胞毒法、免疫毒素依赖的细胞毒法、免疫物理法等。03生物学方法：体外培养04APBSC的冷冻保存18温度：-80℃直接冻存采集物。冷冻保存液二甲基亚砜（DMSO）羟乙基淀粉（HES）TC199/1640培养液第二阶段：APBSCT的预处理1912最大限度的杀伤体内残存的肿瘤细胞为移植的干细胞留出空间，以便于其定位、增殖分化免疫抑制预处理目的超大剂量化疗方案化疗+全身放疗方案预处理方案ABMT/APBSCT抗癌药物的最大剂量

(JofCliniandExpMed.Vol.176:607-613.1996)

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抗癌药物标准量（mg/m2）耐受量比率限制因素

——————————————————————————————————————————噻替哌30112517.5粘膜、神经环磷酰胺500750015.0心脏卡铂40020005.0肝、肾足叶乙甙30024008.0粘膜、肝脏卡氮芥20012006.0肺、肝脏米托蒽醌15755.0粘膜表阿霉素602103.5粘膜紫杉醇758255.0肺、肾—————————————————————————————第三阶段：APBSC的回输21回输方法：38~42ºC水浴箱内迅速复温（<1分钟），15分钟内输注完毕（60-70ml/袋）。回输过程中常见副作用：恶心、呕吐血红蛋白尿呼吸及心率加快头痛22移植后的支持治疗23无菌层流病房：100级（0.5um以上微粒≤100个/M2.min）01成分血制品输注：15-25Gy射线照射02胃肠外营养：糖、脂肪、氨基酸、微量元素、维生素03应用抗生素：抗细菌及抗霉菌药物04造血生长因子：G-CSF、GM-CSF05层流病房平面图示例24百级层流一室百级层流二室百级层流三室万级医办室万级缓冲一室万级缓冲二室一更室十万级医护卫生间干细胞分离室污物处理室千级缓冲三室万级药浴室千级物品室待消毒物品打包室医护人员通道家属探视通道缓冲楼道十万级患者家属探视通道APBSCT的并发症25贫血、出血倾向感染（细菌、霉菌、病毒）出血性膀胱炎肝静脉闭塞症01030204并发症—感染26010203恢复早期（移植后数周）中性粒细胞减少，首次感染主要是细菌恢复中期（移植后2、3个月）中性粒细胞恢复，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合症高发、CMV、HBV、VZV感染增多恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性下降并发症—感染27保护性隔离：空气层流净化室01抗微生物药物：胃肠道局部应用、全身性应用02促进免疫恢复：细胞因子，如G-CSF、GM-CSF03并发症—肝静脉闭塞症28HVOD是一种以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理改变的疾病。自体造血干细胞移植中约为3%，死亡率为50%-70%；防治：移植后2周内持续静脉滴注小剂量肝素（100-150u.kg-1.d-1），注意血小板的变化。问题29近年来干细胞研究虽然进展迅速，应用也越来越广泛，但绝不是成熟的技术；到目前为止，只有一小部分进入临床应用，相当大的部分还处在研究中。如何评价干细胞的有效性安全性，