婴幼儿腹泻病

儿科学婴幼儿腹泻病Infantilediarrhea腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年全球腹泻病概况全球儿童死亡原因报告(2012年5月）WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月～2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发，细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。3214一、论总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗分类：01按病因分：

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等

非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周至2个月

慢性：＞2个月02按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。

重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。分类：0102总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗01胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。0203消化系统发育不健全：二、易感因素免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。01婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，02胃肠负担较重，易发生消化不良。03人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍04热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。05乳具的消毒。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂养婴儿易肠道感染易肠道菌群失调DaysDaysAccordingtoHarmsenetal.,2000母乳喂养%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌515200102030405060708090100010152025502510总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11三、病因感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染：病原经粪—口途径传播FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起轮状病毒(rotavirus，RV)杯状病毒(calicivirus)诺如病毒属(norovirus)札如病毒属(sapovirus)星状病毒(astrovirus)肠道腺病毒(entericadenovirus)病毒：肠道腺病毒(entericadenovirus)；其它肠道病毒：柯萨奇病毒(coxsackisvirus)埃可病毒(echovirus)；冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人的粪便标本中被检出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi病毒等。5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（‰）全球轮状病毒感染状况440,000例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染美国每年轮状病毒感染状况3～3.5百万次感染发生1:1500,000门诊患者1:755～60,000例住院1:7220～40例死亡危险率事件4亿美元直接花费>10亿美元社会消耗经济消耗<1:100,0001973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65～75nm的20面体，核心45～50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22～24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20C可长期保存。轮状病毒的结构与功能粪便中的轮状病毒颗粒PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561～570轮状病毒结构的模式图致腹泻大肠杆菌1致病性enteropathogenicE.coliEPEC2产毒性enterotoxigenicE.coliETEC3侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC4出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC5粘附-集聚性enteroadherentaggregative6E.coliEAEC7细菌：空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、

绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。抗生素相关性腹泻Antibiotic-associateddiarrhea,AAD01饮食因素：02食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。03过敏性腹泻：对牛奶蛋白等过敏。04原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：气候因素：冷—肠蠕动增强。热—消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。01非感染性因素：02总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗发病机制pathogenesis“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒性肠炎发生机制粘膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少

葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻

RV引起腹泻的机制（研究进展）RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。A组RV病毒基因组功能基因片段:123469

编码结构蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7(核心)(核心)(核心)(外壳)(内壳)(外壳区分G血清型1-14)

裂解抗原区分(A-G组)

VP5VP8A组为Ⅰ,Ⅱ亚群（P血清型1-44）基因片段:5781011

编码非结构蛋白:NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5)NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl－分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2＋激活通道，导致分泌增加。0102通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。0102产毒性大肠杆菌附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素

Labiletoxin,LT耐热肠毒素

stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌

肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制——以产毒性大肠杆菌为例侵袭性细菌

肠粘膜侵袭和繁殖

改变

血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

解质不能完全吸收

便中,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类

肠腔内渗透压增高肠蠕动增强

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当引起腹泻发生机制总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11五、临床表现ClinicalManifestation按病程分类：急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：＞2个月国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。

根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）眼窝凹陷、眼裂不能闭合口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg

50～100ml/kg

100～120ml/kg

（占体重）＜5%

5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。01失Na+<失水，血Na+>150mmol/L02特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；03细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

代谢性酸中毒

MetabolicAcidosis

原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良

脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水

肾血流量减少

肾排酸能力下降

酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常

22～2740～60

轻度

13～1830～40

中度

9～1320～30

重度

﹤9﹤20

临床特点：

轻度：症状不明显，仅呼吸稍快

重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味唇红恶心，呕吐代谢性酸中毒低钾血症Hypokalcemia血清K+<3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钾血症0102低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)

Mg2+0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)血清

Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿1脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,2酸中毒纠正后，离子钙减少4酸中毒时离子钙增多3脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗01轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis02病原体：人类轮状病毒（HRV)03发病季节：秋冬寒冷季节多见。04发病年龄：多见于6个月～2岁婴幼儿。05症状：起病急；06常伴发热和上呼吸道感染症状；07呕吐常先于腹泻出现；08全身感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。01010203脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。0203预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1～3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。0201产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程3～7天。侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。01空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关。02耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。不同病原腹泻病临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原。产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不

当、迁延不愈最为常见。营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：01胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。02肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。03STEP4STEP3STEP2STEP1小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环腹泻营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍如果腹泻+营养不良总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒学检测诊断Diagnosis总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型鉴别诊断细菌性痢疾：01流行病学特点02便培养—痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体03临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。坏死性肠炎：总论01分类02易感因素03病因04发病机制05临床表现06几种常见类型肠炎的临床特点07迁延性腹泻08诊断09鉴别诊断10治疗11治疗Treatment原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症01040203饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养