脑出血病人个案查房

脑出血个案查房十四病区2016-10-27病例介绍患者,韦秀翠，女，61岁，农民,汉族主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清两小时入院时间：2016-09-3010:00现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语不清既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年个人史：否认吸烟史，饮酒史家族史：否认家族性遗传史辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染

实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L诊断：脑出血支气管扩张伴感染高血压病

病例介绍入院时：T36.0℃P78次/分R19次/分BP185/95mmHg入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓评分9分，跌倒评分40分。病例介绍添加标题添加标题添加标题添加标题10-02患者夜间持续发热，最高体温39.4℃。10-20予高压氧等康复治疗。10-26患者神志清，GLS评分14分。10-04遵医嘱予鼻饲流质饮食。主要护理问题1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有关。3.肢体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。4.语言障碍:与语言中枢出血有关。5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。6.便秘：与长期卧床有关。7.营养失调低于机体需要量：与不能正常进食有关。8.生活自理能力下降：

与意识障碍肢体活动无力有关。

9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。11.有坠床危险：与卧床有关。

12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关13.潜在并发症：脑疝1.意识障碍护理目标：患者一个月内神志转清。护理措施：观察意识和瞳孔的变化。定时呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝。急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15~30°保持环境安静、安全。遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。评价：10-26患者神志清。2.清理呼吸道无效护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。护理措施：保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。观察呼吸和SPO2情况。观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入，并保持病人摄入充足

。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠积性肺炎。合理使用抗生素.评价：10-06患者呼吸平稳。3.肢体活动障碍护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。护理措施：卧良肢位。向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：10-27患者无废用性肌萎缩。4.语言障碍护理目标：患者能配合语言训练。

护理措施：1、向病人家属解释失语的原因。2、训练病人用非语言方式进行沟通。

（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。

（2）手指某物配合表情表示需要3、与家属共同讨论制定语言训练计划

（1）第1周练习唇语

（2）第2、3周练习听读，认读简单句子。

（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。5.感染添加标题护理措施：添加标题严格执行无菌操作。添加标题遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。添加标题开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。添加标题遵医嘱予物理降温，做好体温检测。添加标题密切观察生命体征，如有异常及时通知医生，做好记录。添加标题每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。添加标题评价：10-06患者体温正常，血常规正常。护理目标：病人体温正常，白细胞检查结果正常。6.便秘护理目标：患者每天排出软便一次。护理措施：遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、香蕉等。评价：10-27患者每天排出软便一次。7.营养失调低于机体需要量护理目标：患者体重维持正常水平。护理措施：1.急性期24～48h宜禁食，可通过静脉营养来满足机体需要昏迷不能进食者鼻饲流质(豆浆、牛奶、果汁、混合浆等)。2.每次灌注前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物，患者对鼻饲有一适应过程，开始时膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日５～６次。

3.每次灌食量不超过200ml，鼻饲后根据病情给予半卧、低坡卧位或右侧卧位半小时左右，

每次鼻饲前后用10-20ml的温水或者盐水冲洗鼻饲管腔。4.给予清淡易消化，富含维生素，蛋白质的饮食，保证营养。评价：患者营养满足机体基本需要。8.生活自理能力下降安全措施：床边置护栏，交代家属24小时留陪。协助患者每两小时翻身、拍背。护理措施：评价：家属和护士共同做好生活护理，提供生活照顾。提供生活照顾，协助做好洗漱、进食、更衣、大小便等生活护理。护理目标：患者在护士和家属的帮助下完成生活护理。协助患者卧气垫床休息，肢体功能位摆放。9.有误吸的危险护理目标：患者住院期间没有误吸。护理措施：鼻饲前：回抽胃内容物确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。鼻饲时：抬高床头30-45度角。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止返流，造成严重后果。鼻饲后：保持半卧位0.5-1小时或右侧卧位。鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。评价：10-27患者未发生误吸。10.有皮肤完整性受损的危险01护理目标:患者住院期间皮肤完整无破损。02护理措施：03保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身。04予气垫床。05床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。06病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。07评价:患者住院期间皮肤完整无破损。11.有坠床危险护理目标：患者住院期间无坠床发生。护理措施：定时巡视病房，加强看护。教会患者家属使用床栏，并告知使用床栏重要性。护士给予生活护理，满足患者生活需要。告知患者卧床期间无自行下床。评价：患者无坠床发生。12.有废用综合征的危险护理目标：患者住院期间无废用肌萎缩。护理措施：按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动。帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。给病人及家属讲解患肢活动的重要性。保持关节功能位置：仰卧位时，肩关节、膝下、髋关节外侧各垫软枕，防止关节僵化。评价：患者家属了解被动功能锻炼的方法并积极配合。13.潜在并发症：脑疝护理目标：患者住院期间没有发生脑疝。护理措施：1.向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。3.观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。4.吸氧5.遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。6.控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜.评价：病人昏迷期间无脑疝。总评价入院28天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反