连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理

连续性肾脏替代治疗（CRRT）的相关知识

总医院肾内科傅胜惠相关知识连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念CRRT管路的护理CRRT的基本操作CRRT的报警监测010203CRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……CBP：连续性血液净化2000年提出1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CRRT基本概念清除水超滤Ultrafiltration清除溶质弥散Diffusion对流Convection吸附AdsorptionCRRT水和溶质清除原理02半透膜两侧压力梯度差（TMP）压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的溶质做成胶体渗透压透析器特性（膜超滤系数、膜面积）UFR=Lp*A*TMPLp：膜超滤系数、A：膜面积01影响超滤的因素Diffusion22%Adsorption40%Convection38%清除溶质CRRT溶质清除原理01Efficientforremovingsmallmolecules02小分子物质血液浓度高膜内外浓度差大小分子物质易于扩散相同膜对小分子物质阻力小不同物质的分子量小分子物质：分子量＜500

尿素60磷酸96肌酐113

尿酸168葡萄糖180中分子物质：分子量500~5000绝大多数炎症介质多肽778维生素B⒓1355

胰岛素5200大分子物质：分子量＞5000

肝素11200微球蛋白11800肌红蛋白17000白介素31000蛋白酶35000

肿瘤坏死因子39000~225000IgG160000血流速QB透析液流速QD血液与透析液之间的浓度梯度透析器特性影响弥散作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法：选择一块更易于溶质通过的薄膜增加超滤出来的容量溶质随水流移动，“溶剂拖移”影响对流作用的因素通量（fulx）指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf）来定义Kuf=ml/h/mmHg高通量滤器Kuf＞20ml/h/mmHg低通量滤器Kuf＜10ml/h/mmHg通透性（permeability）指滤器对中分子量物质的清除能力高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/min血滤器STEP3STEP2STEP1有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层有饱和性Adsorption01稳定的血流动力学02持续稳定的控制氮质血症和水电∕酸碱平衡03能够不断清除循环中的毒素或中分子物质04按需提供营养补充和药物治疗CRRT特点液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡容量治疗受限-营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应-清除或吸附炎症介质中毒-清除毒物或药物恶性高热-降温CRRT病理生理指征血流动力学不稳定的ARF01严重的SIRS-重症胰腺炎，烧伤02重症感染和感染性休克03MODS与ARDS04水中毒与急性肺水肿05顽固性心衰06中毒07恶性高热08容量治疗受限的ARF∕CRF09CRRT临床指征血栓出血：血液通路建立与拔除；抗凝感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量CRRT会带来某些并发症CRRT理想血管通路血管通路性能（血流量的保证以及再循环率）置管部位的选择及并发症导管置入01020403CRRT临时管路建立能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症能提供充足的血流量（100~400ml∕min）生物相容性好再循环率低理想临时血管通路需具备的条件动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点：效率低（平均动脉压8~12kPa,流量50~120ml∕min）并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血）目前很少应用临时血管通路的模式（1）静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环1优点：效率高并发症相对少广泛应用于临床2临时血管通路的模式（2）02直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管满足理想血管通路的条件—目前最常用01临时血管通路的建立股静脉优点：出血时容易压迫，无气胸并发症缺点：活动受限制颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚锁骨下静脉优点：解剖标志清楚，便于固定缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄56%Option223%Option130%Option3置管部位的选择颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学患者大多卧床开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加ICU中常用股静脉：01颈内静脉：股静脉局部有损伤股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时关键：根据患者的情况选择02置管部位的选择管路护理的重要性规范化与感染控制血管通路冲洗管路配套CRRT管路的护理AEDBC减少感染等并发症的发生避免更换管路导致对病情的影响减轻护士的工作量减轻患者的经济负担保证治疗进行的前提管路护理的重要性P3P2P1固定感染控制封管P4功能评估血管通路的护理妥善固定防止滑脱避免扭曲保持通畅固定操作熟练者进行操作血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊0102感染控制无菌操作洗手使用最大无菌屏障感染控制专管专用加强监测敷料的选择及更换感染控制敷料选择：01透明、半透明聚氨酯敷贴02纱布：高热、出汗较多、渗血多03更换时间：04透明敷贴：每周更换两次05纱布：两天更换一次06敷料潮湿，松动或受到污染应及时更换07敷料的选择及更换封管液的配置凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml隔日一次凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法正压封管12封管01040203上机前回抽导管去除导管内肝素确认是否通畅血流量是否满足血滤要求使用20ml空针连接动脉腔，在6sec内被充满，相当于血流量200ml/min导管功能评估贴壁、引血不畅调整病人体位调整导管位置或方向适当减低血流速度动静脉反接血栓形成尿激酶溶栓拔管导管功能异常处理选择配套正确安装妥善连接预防空气预防凝血感染控制血滤配套的管理护理相关CRRT基础知识概述CRRT流程及护理关注内容准备连接运转结束CRRT基本操作SCUF01.CVVH01.CVVHD01.CVVHDF01.治疗方式比较01减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间02无抗凝治疗首选03可用较高的超滤率（增加置换量）04滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成分05清除效率比后稀释低30%滤器前稀释pre-dilution只可用较低的超滤率（置换量较少）滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分滤器内血液浓缩，增加出现凝血治疗时间短需要抗凝血（使用抗凝剂如肝素）清除效率比前稀释治疗高30%滤器后稀释post-dilution连接（上机）结束（下机）准备、配套安装运转（运行中）流程（CRRT的主要环节）当病人确实需要行CRRT时01医生开立医嘱02护士执行确认准备03准备、配套安装01心：泵功能、容量02肺：呼吸、氧合03神经：神智、意识，原有疾病04胃肠道：饮食、排便05肾脏：原有功能、有无尿量06皮肤：局部、全身07精神心理CRRT前准备—医护共同需要了解患者：综合评估，个体化护理稀释法—配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求123456确认医嘱的所有项目1专用机器3置换液：1~2袋2预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支4配套5抗凝剂（肝素盐水或低分子肝素）物品准备—护士完成010203应严格按机器指示的步骤进行，不可提前操作从电源插头开始至开始治疗可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧密顺序应充分排气，预冲完全，观察配套的情况，预防空气进入预冲安装与预冲护士操作，另一护士或医生检查可靠、安全导管尽量正接再循环率管道连接平衡=总入量（静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量）-总出量（尿量+大便量+引流液量+FluidRemoved）FluidRemoved=滤出液（超滤液+透析液）-(置换液+透析液)运行中平衡的控制（单位时间）参数调整平衡设置平衡调整可以调整的参数血流量置换液速度透析液速度Fluidremoved影响液体平衡的参数：Fluidremoved与引血有关，常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关原因HR↑烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解前兆表现减慢速度、补液、升压药处理低血压穿刺点、皮肤、粘膜局部消化道胃液：OB阳性、咖啡色、血性大便：OB阳性、柏油样、血性神经系统：神智意识的改变全身抗凝剂减量或停用处理出血倾向血糖↑电解质↓↑，变化过大渗透压变化过大血气：酸碱表现修改配方及CRRT方案处理内环境紊乱01血液体外循环有关02保暖暖风被电热毯管路加热低温如需要，为病人回血01断开病人02将配套从机器上撤下03使用历史信息病人治疗终止04确认治疗结束01管道内血液处理02物品处理03导管护理下机01CRRT报警源02CRRT常见报警03预兆及其处理04报警处理CRRT报警：预兆与处理压力传感器容量、重量称气体气泡捕捉器设置允许范围——报警机器监测的项目213动脉压Accesspressure滤器压Filterpressure静脉压Returnpressure4废液压Effluentpressure监测的压力动脉压静脉压其它压力TMP△P压力报警血液中有气泡血液中有微量气泡空气报警置换液袋已空等错误的重量变化重量报警CRRT常见报警01废液压+50~-150mmHg动脉压-50~-150mmHg滤器压+100~+250mmHg静脉压+50~+150mmHg020304治疗中的典型压力原因处理01动脉管道夹住或扭结手动解决问题，继续02动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套03导管在静脉内位置偏移固定导管04病人身体移动恢复，寻找舒适体位05血液流速过快感受器失灵调整POD06动脉压≤-350mmHg动脉压力呈极端负压状态静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉管道内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵12静脉压≥350mmHg跨膜压，中空纤维膜两侧压力差01TMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压02正常范围0~300mmHg03TMP伪：压力壶膜复位贰TMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压壹真：300~400mmHg偏高叁TMP报警判断减低置换液流速增加血流速减低病人脱水速率增加抗凝剂用量