外科科主任会议

外科科主任会议医务处杨飞核心制度执行过程中存在的不足1首院首诊负责制执行存在不足，尤其是急会诊，当多发伤患者来院时，急诊会诊，“不是我们的问题”，而后即离开。2二院在推诿病人？3请示汇报制度执行存在不足，当低年资医师外出会诊或接收急、危重病人时，无法确诊或处理困难时，不及时请示汇报上级医师。4一、存在问题：03、请外院会诊，“先斩后奏”现象仍然存在。02、个别外科医师不知道手术分几级，也不知道哪些疾病需上报。01手术分级管理制度执行存在不足04、职称符合，技术不符合，对自己的能力过高估计。存在问题江苏省手术分级管理规范（2010版）监督管理对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，医疗机构应酌情给予在原手术权限上降一级执行、取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，应劝其调整专业。处理情况应在处理结束后一周内报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经医疗机构和登记机关考核后认定。010302对手术事件的处理依据医患沟通制度执行存在不足01、不能及时沟通，或仍有“权威”式沟通。02、沟通内容存在不足，不能告知替代方案及治疗可能出现并发症，忽视患方选择权，或简单写“见手术同意书”。03、术后沟通未执行到位，尤其是三、四级手术患者；04存在问题01术前讨论制度执行存在不足、根本未讨论，只为完成病历而写，参加手术人员没有参加讨论。、讨论内容存在不足，讨论时忽略患者的其他慢性疾病，对专科会诊不作讨论，术前讨论内容不全。0203存在问题疑难危重病历讨论存在不足01对术前、术后疑难危重病例预见性差，该讨论时未及时讨论，当患者出现病情一度恶化后，才想起讨论。02六类病人仍有瞒报现象；03存在问题医疗文书书写存在问题首次病程录中的鉴别诊断，诊疗计划应该进一步细化。诊断分析：写出确诊依据，不用写鉴别诊断分析，注意不要写“无需鉴别”这种绝对化的词句。020103存在问题存在问题3、病程记录欠缺：⑴、不能及时准确反映病情变化。⑵、不能客观反映疗效，要养成用客观数据说明病情轻重的习惯。⑶、无病情变化原因分析，预后分析，疗效不佳分析，检查异常结果的分析。⑷、记录病程前“四看”：看患者，看检查结果，看护理记录，看医嘱，围绕病情、治疗和检查三大主题记述。⑸、用药、停药或更改无原因记录，不写药物不良反应的告知、观察。⑹、用药不规范，治疗不当（用药目的不明确，滥用，异常表现或异常检查结果治疗不及时）存在问题上级医师查房记录不规范，或上级医师根本未查房。上级医师查房记录“四要素”：、记录补充的病史和体征，无新的补充时，不必重复病史和查体。、诊断、鉴别诊断的分析。、诊疗意见：进一步的诊疗措施，用药理由，检查目的、理由，注意事项等。、对病情、当前疗效、预后的分析。01.手术操作名称书写欠规范02.手术操作名称构成=（范围）部位+术式+术路+特殊器械（方法）+疾病性质存在问题、解剖部位（范围）不清楚：部位是手术操作术语的核心成份01“清创缝合术”——应该“××部位裂伤清创缝合术”02“开颅解压+血肿清除”——应该“额颞颅骨去骨板减压+左硬膜外血肿清除术”03存在问题、手术名称含糊笼统：造成手术分类困难“血管成形术”：是经皮管腔气囊扩张术？血管补片修补术？、术式不明确：也是手术名称的核心部位，比手术部位还重要。“胃大部分切除术”：事实上一般情况下，胃大部分切除术后有行胃空肠（毕I式）或胃十二指肠（毕II式）吻合术。、滥用根治术如“胆管癌根治术”，要在切除肝外胆管的同时，进行部分肝切除术，才属于根治术。030201050406存在问题出院小结过于简单：应注意、诊疗经过应写清楚：出院小结是展示医生和医院水平，是写给患者的，也是写给未知的同行的，不可草率。、出院医嘱要写得详细明白：①继续服用的药物要具体（药名、剂量、用法、疗程）②写明注意事项、建议、不良反应的交代③写清楚复诊时限、休息期限。存在问题三合理欠缺主要是合理用药存在问题对核心制度进行挑衅；01对医院文件进行挑衅；02对做人道德底线挑衅；03存在问题院部处理上过于人性化；01职能部门，尤其是医务处执行不得力；02存在问题抓诊断质量：01尤其是重视病史的询问和体格检查02好对新入院病人、疑难病例的诊断工作03抓治疗质量：04掌握好治疗原则和方法05织好重危病人的抢救06二、建议或要求抓手术质量：01术前管理：心理上的准备、术前应完成所有的必要的检查、做好术前讨论和小结、做好手术安排（按分级管理）、术者必须亲自检查病人、术前必有一次病程记录和术前的医患沟通。02术中管理：手术的原则、方法和步骤，需扩大手术或更改手术部位、方法，必须要进行术中医患沟通。03术后管理：术后密切观察病情，必须有术后沟通，严格掌握各种引流管放置及拔除原则。04建议或要求抓好临床路径管理03强住院后的计划施治，在确保医疗质量安全的前提下，提高病床使用率，缩短平均住院日04抓医患沟通及知情同意01重视患者健康权、隐私权、知情权，即使遇到“低级”问题，也应耐心、礼貌，把“话”说到，把“理”讲清。02建议或要求抓好三基三严抓医疗缺陷和风险管理：对已经发生的医疗纠纷，要严格执行报