甲状腺相关性眼病

甲状腺相关性眼病（TAO）杨雪阳2018-3-23

定义甲状腺相关性眼病(thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)又名内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病，多发生于Graves病，又称之为Graves眼病（Graves’Ophthalmopathy，GO），约占TAO患者的90%，亦可见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常者。约占眼眶疾病的20%。Sweden数据Graves甲亢年发病率：210/1000000男女比例:1:3.9高峰年龄：40-60岁GO年发病率：42.2/1000000占甲亢患者的20.1%流行病学Denmark数据中度以上GO年发病率：16.1/1000000男女比例:1:5高峰年龄：40-60岁中度以上GO患病率：4.9%（GO/GH）Italy数据：中度以上GO患病率：6.1%（GO/GH）流行病学细胞免疫01体液免疫02遗传因素03环境因素04病因与发病机制01TSHR：眼眶成纤维细胞表面过表达；02TRAb与CAS正相关。03IGF-1R：参与TAO的发病；04GD患者体内可检测到抗IGF-1R抗体；05抗体的激活启动了眼眶成纤维细胞的信号转导；06IGF-1R与TSHR之间也存在相互作用。致病性抗原吸烟治疗方案甲功异常环境因素口服药物维持甲功稳定有利于GO眼病症状的改善01GO的发生可能与未被控制的甲减有关；02未及时纠正放射性碘131治疗后所致甲减，可能增加了GO的发生风险。03甲状腺功能异常0102030405与不合并眼病的甲亢患者相比，GO患者中，吸烟者数目更多；吸烟者GO眼病的严重程度更重；针对放射性碘131治疗的患者，吸烟促进GO的发生和发展；吸烟影响接受免疫抑制治疗GO患者的治疗效果；回顾性研究显示戒烟可降低GO的患病风险。吸烟01抗甲状腺药物否放射性碘131是，但是激素预防治疗有效手术否0203是否影响GO的发生或发展治疗方案临床表现GO严重程度评估（1956）轻度GO具备以下一项或多项表现：轻度眼睑挛缩（＜2mm）；轻度软组织受累；没有或只有间歇性复视润滑剂治疗有效的角膜暴露眼球突出度在正常上限的3mm以内（同种族同性别）GO严重程度评估（2008）01眼睑挛缩＞2mm；02中重度软组织受累；03眼球突出度正常上限＞3mm（同种族同性别）04间歇或持续性性复视中重度GO具备以下一项或多项表现：GO严重程度评估GO严重程度评估极重度GO（威胁视力）：合并视神经病变或角膜暴露临床活动度评分CAS（1989）自发性球后疼痛8、与上一次就诊相比视力下降一行眼球运动时疼痛9、突眼度增加2mm眼睑发红10、眼球在任意方向活动减少5°结膜发红眼睑水肿结膜水肿泪阜肿胀GO-QOL特异性生活质量问卷指南推荐使用GO-QoL来评价眼病对于患者生活质量以及心理健康的影响

SUBSCALE:VISUALFUNCTIONING(VF)Duringthepastweek,towhatextendwereyoulimitedincarryingoutthefollowingactivities,becauseofyourthyroideyedisease?在过去的一周中，由于甲状腺眼病的存在，你在做以下活动的时候收到何种程度的限制？ Yes, Yes, No,not seriously alittle atall

(1point) (2points) (3points)1)Bicycling骑自行车   (neverlearnedtorideabike) 2)Driving驾驶   (nodriver´slicence)3)Movingaroundthehouse 在房间里走动   4)Walkingoutdoors户外行走   GO-QOLReading阅读  WatchingTV看电视  Hobbyorpastime,e.g......................业余爱好  Duringthepastweek,didyoufeelhinderedfromsomethingthatyouwantedtodobecauseofyourthyroideyedisease?在过去的一周里，因为眼病，你是否感觉到一些事情做起来有阻碍？

SUBSCALE:APPEARANCE(AP)Thefollowingquestionsdealwithyourthyroideyediseaseingeneral: Yes,very Yes, No,not much alittle atall

(1point) (2points) (3points)9)Doyoufeelthatyourappearancehaschangedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到你的外表发生改变？  10)Doyoufeelthatyouarestaredatinthestreetsbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到在大街上被盯着看？   11)Doyoufeelthatpeoplereactunpleasentlybecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到人们表现得不够友好？    12)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonyourself-confidence?你是否觉得眼病影响到了你的自信心？13)Doyoufeelsociallyisolatedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到被社会孤立？

  14)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonmakingfriends?你是否感觉到眼病对于交朋友产生不利影响？   15)Doyoufeelthatyouappearlessoftenonphotosthanbeforeyouhadyourthyroideyedisease?你是否感觉到与之前相比，自己很少上相了？   16)Doyoutrytomaskchangesinappearancecausedbyyourthyroideyedisease?你是否试图掩盖眼病对于外貌造成的改变？  甲状腺功能及甲状腺自身抗体（TRAb/TPOAb/TgAb）；01眼眶超声/CT/MRI，MRI可辅助判断疾病活动性；02其他眼科相关检查，如眼球突出度（Hertel突眼度计）、视力、视野、眼压等。03实验室检查存在眼睑挛缩：合并以下情况之一01甲状腺功能异常02眼球突出（＞20mm，或双侧相差＞2mm）03眼外肌受累04视神经功能障碍051995年Bartley标准：诊断标准不存在眼睑挛缩：须甲状腺功能异常，且合并以下情况之一眼球突出（＞20mm，或双侧相差＞2mm）眼外肌受累视神经功能障碍还需排除其他疾病引起的类似症状或体征。诊断标准眼眶炎性假瘤眼眶肌炎眶脑膜瘤眼眶转移瘤鉴别诊断一般治疗01轻度GO02中重度GO03极重度GO04治疗STEP03STEP04STEP01STEP02局部治疗：人工泪液、眼用凝胶或软膏戒烟维持甲状腺功能稳定其他：玻璃酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿米洛利等。一般治疗观察性等待补硒治疗6月改善眼部症状提高生活质量预防眼病进展轻度GO中重度GOlogo糖皮质激素静脉冲击治疗激素冲击方案：每周1次方案:第1-6周，甲泼尼龙500mg静滴qw；第7-12周，甲泼尼龙250mg静滴qw；连续3天方案：前2周，甲泼尼龙500mg静滴qd×3天；后2周，甲泼尼龙250mg静滴qd×3天。糖皮质激素静脉冲击治疗激素冲击方案：连续12周（7.5g）:6周，甲泼尼龙750mg静滴qw；12周，甲泼尼龙500mg静滴qw；—针对部分病情相对较重的患者。治疗剂量：累积剂量＜8.0g01预测治疗反应：治疗前2周02中止治疗：监测不良反应、评价疗效，不良反应超过获益03反应率：70-80%（RCT）04治疗疗程：不超过12周糖皮质激素静脉冲击治疗激素冲击治疗禁忌症及注意事项新近感染肝炎病毒严重的肝功能异常严重的心血管病症未控制的高血压心理疾病未充分控制的糖尿病在治疗过程中，需每月监测血糖、血压及肝脏转氨酶指标；使用PPI抑制剂预防消化性溃疡，对于骨质疏松高危人群需要给予骨骼保护。糖皮质激素治疗副作用医源性库欣综合征诱发或加重感染诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成高脂血症，尤其是高甘油三酯血症肌无力（低钾血症）、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓激素性青光眼、激素性白内障精神症状，严重时可诱发精神失常、癫痫发作儿童长期应用影响生长发育—《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》禁忌症或不适应症1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；

9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。—《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》眶周水肿及结膜充血水肿明显消退;眼胀、异物感、畏光、流泪、灼痛等眼部症状基本消失;眼睑挛缩及眼球运动障碍基本恢复正常;突眼度缩小>2mm者；显效：疗效判定标准STEP01STEP02有效：治疗后眼部症状、眼征及突眼度检测均有好转但未达到上述标准者；无效：治疗前后眼部症状、眼征及突眼度检测均无明显改善甚至加重者。疗效判定标准0201030405球后放疗＋口服激素第二疗程激素冲击治疗环孢素+口服激素观察性等待利妥昔单抗二线治疗眶周注射曲安奈德—缓解复视症状及眼外肌肿胀01结膜下注射曲安奈德—缓解眼睑肿胀、眼睑挛缩02硫唑嘌呤、腈美克松、生长抑素类似物—疗效不肯定03免疫球蛋白静脉冲击—疗效与口服激素相仿04棱镜—矫正复视05肉毒素—眼睑挛缩、眼睑闭合不全06其他治疗1低价态的Tc通过电子得失清除自由基及免疫复合物，保护体内超氧化物歧化酶活性，阻止自由基对人体的破坏，从而发挥调节免疫的作用；2可以抑制前列腺素E和组胺等免疫因子的释放，从而抑制眶周组织的炎性反应，起到抗炎作用；3抑制肿瘤坏死因子等炎性细胞因子，从而使糖胺聚糖生成减少，球后炎症减轻。药理学作用：99mTc-亚甲基二磷酸盐（云克)云克与激素冲击联合—中国老年学杂志，2015对照组：单纯激素冲击+口服激素4月实验组：激素冲击+云克+口服激素1月云克与口服激素对照—[J].中国基层医药.2017云克与口服激素对照抗肿瘤坏死因子α制剂—[J].江苏医药.2016抗肿瘤坏死因子α制剂抗肿瘤坏死因子α制剂抗IGF-1R制剂TeprotumumabforThyroid-AssociatedOphthalmopathy.NEJM.2017多中心双盲随机空白对照研究实验组：Teprotumumab静脉注射每3周1次，共8次中重度活动性GOn=88观察指标：治疗反应率（CAS下降≥2分，眼球突出度