第15章 肝性脑病课件

第15章肝性脑病第十五章肝性脑病第15章肝性脑病主要内容

第一节概念、分类与分期第二节发病机制第三节诱发因素第四节防治原则第15章肝性脑病第一节概念、分类与分期第15章肝性脑病

肝脏的正常功能1、代谢：物质代谢、激素代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈第15章肝性脑病

肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能↓黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病第15章肝性脑病

一、肝性脑病概念：

是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。第15章肝性脑病严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏第15章肝性脑病

二、病因

严重肝功能障碍1.晚期肝硬化

2.急性重型病毒性肝炎

3.晚期肝癌

4.严重急性肝中毒

5.门-体静脉分流术后第15章肝性脑病三、分类

内源性肝性脑病、外源性肝性脑病

由急性严重肝细胞坏死

引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。第15章肝性脑病第15章肝性脑病第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)四、分期与临床表现第15章肝性脑病第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

(昏迷前期)第15章肝性脑病肝性脑病第三期第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)第15章肝性脑病肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)第15章肝性脑病第15章肝性脑病第二节发病机制第15章肝性脑病

１、氨中毒学说 ２、假性神经递质学说 ３、血浆氨基酸失衡学说 ４、GABA学说

第15章肝性脑病

（一）血氨升高

1、血氨清除不足一、氨中毒学说A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP第15章肝性脑病

75%的氨来源于肠道

蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶

2、血氨产生过多第15章肝性脑病（1）肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加第15章肝性脑病肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多第15章肝性脑病肝肾综合征氮质血症弥散入肠道的尿素↑产氨增多第15章肝性脑病（2）肾脏产氨增多

pH对肾泌氨及肠道吸收氨的影响

NH4+NH3H+OH-第15章肝性脑病（3）肌肉产氨增多肌肉收缩加剧

腺苷酸分解产氨增多第15章肝性脑病上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化肠粘膜淤血、水肿肌肉分解代谢增强肾脏产氨第15章肝性脑病

（二）氨对脑的毒性作用

1.干扰脑细胞的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)第15章肝性脑病氨对脑组织的毒性作用

示意图-能量代谢

①

②

③

④

第15章肝性脑病

2.使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质(谷氨酸、乙酰胆碱):减少抑制性神经递质(谷氨酰胺、γ-氨基丁酸):增多(氨干扰脑内两类四种神经递质含量)第15章肝性脑病兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱第15章肝性脑病兴奋性递质谷氨酸减少谷氨酸＋氨谷氨酰胺↑谷氨酸↓＋第15章肝性脑病抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺第15章肝性脑病抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸γ-氨基丁酸脱羧酶第15章肝性脑病⑤

⑥

⑦

⑧

第15章肝性脑病3.对神经细胞膜有抑制作用干扰Na+-K+-ATPase活性NH3K+内流减少，影响Na+-K+的正常膜分布神经冲动的形成、传导受抑制第15章肝性脑病二、假性神经递质学说与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质(递质)第15章肝性脑病正常及假性神经递质第15章肝性脑病苯丙氨酸酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺

苯乙胺氨基酸脱羧酶苯乙醇胺β-羟化酶第15章肝性脑病假性神经递质学说示意图第15章肝性脑病

假性神经递质的致病作用

脑干网状结构是维持意识的基础。外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋第15章肝性脑病假性神经递质增多竞争性取代正常神经递质网状结构上行激动系统功能障碍昏睡、昏迷第15章肝性脑病

1.血浆氨基酸分类

支链氨基酸(branchchainaminoacid,BCAA)：

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸

芳香族氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)：

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

三、氨基酸失衡学说第15章肝性脑病氨基酸平衡图3.0～3.50.6～1.2第15章肝性脑病

2.血浆氨基酸失衡及机制

AAA↑(胰高血糖素↑)

BCAA↓

(胰岛素↑)第15章肝性脑病氨基酸代谢不平衡机制示意图↑胰高血糖素↑↑肌肉、肝脏分解代谢↑骨骼肌内摄取利用增加第15章肝性脑病

3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸

由同一载体转运而通过血脑屏障

假性神经递质↑↑↑

第15章肝性脑病苯乙胺苯乙醇胺脱羧酶-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺脱羧酶-羟化酶AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化酶脱羧酶多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙氨酸酪氨酸色氨酸羟化酶羟化酶脱羧酶-羟化酶第15章肝性脑病

血浆氨基酸失衡学说：假性神经递质学说的补充和发展。第15章肝性脑病四、γ-氨基丁酸学说

1.GABA来源：

谷氨酸

GABA肠道细菌脱羧酶

突触间隙GABA↑

神经类固醇类物质↑

GABA受体-配体结合2.毒性作用：抑制性神经递质血NH3↑第15章肝性脑病GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessite第15章肝性脑病GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-第15章肝性脑病GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合

↓氯离子通道开放

↓氯离子进入胞内↑

↓神经细胞静息电位处于超极化状态

↓突触后抑制

↓肝性脑病第15章肝性脑病血氨↑胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑脑内GABA↑,神经类固醇↑,受体-配体结合↑促进中性AA入脑氨基酸失衡假性神经递质↑正常神经递质↓GABA作用↑+谷氨酸第15章肝性脑病第三节诱发因素第15章肝性脑病消化道出血：食管下端和胃底部静脉曲张曲张的食管下端静脉破裂血液中蛋白分解氨产生增加第15章肝性脑病

2.电解质和酸碱平衡紊乱NH3NH4+H+OH-第15章肝性脑病肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时第15章肝性脑病肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时OH-NH3促进氨的生成与吸收第15章肝性脑病

3.感染：细菌及其毒素加重肝实质损伤感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多第15章肝性脑病

4.肾功能障碍：氮质血症肝性脑病肾功能不全血尿素↑肠腔内尿素第15章肝性脑病

5.高蛋白饮食蛋白氨及有毒物质↑肠道细菌第15章肝性脑病

6.镇静剂、麻醉药使用不当：安定及巴比妥类镇静药

药物蓄积抑制中枢第15章肝性脑病第四节防治原则第15章肝性脑病

一、消除诱因

(1)预防消化道出血

(2)控制蛋白质的摄入量

(3)纠正碱中毒

(4)防治便秘

(5)慎用镇静剂和麻醉剂第15章肝性脑病

二、降低血氨

(1)抗生素

(2)口服乳果糖

(3)用谷氨酸和精氨酸降血氨乳果糖乳酸＋醋酸肠道pH↓氨的吸收↓第15章肝性脑病肠道血液pHNH3NH3H+＋NH4+经肠道排出第15章肝性脑病三、应用左旋多巴：促进正常神经递质功能恢复左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质第15章肝性脑病四、氨基酸治疗：纠正氨基酸失衡

五、苯二氮卓受体拮抗剂第15章肝性脑病

病例分析（一）患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。某次进食不洁肉食后，出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。问题：

试分析该患者发生肝性脑病的诱因？

第15章肝性脑病患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。病例分析（二）第15章肝性