老年髋部骨折诊疗与管理指南(2025年版)

老年髋部骨折诊疗与管理指南(2025年版)老年髋部骨折是65岁以上人群常见的严重创伤性疾病，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，具有高致残率、高死亡率及高医疗资源消耗特征。本指南聚焦65岁及以上老年患者，覆盖从急诊评估至长期随访的全流程管理，重点关注合并基础疾病、认知功能障碍及营养不良等高风险人群，强调多学科协作与个体化干预，旨在降低30天死亡率、减少并发症、改善功能预后并提高生活质量。一、流行病学与病理生理特点我国65岁以上人群髋部骨折年发病率约为150/10万，80岁以上升至800/10万，女性多于男性（2:1）。约30%患者因骨折后活动受限诱发肺炎、深静脉血栓（DVT）等并发症，1年内死亡率达20%-30%，仅40%患者可恢复伤前活动能力。老年患者骨密度降低（骨质疏松患病率＞60%）、平衡能力下降（前庭功能减退、肌肉萎缩）及慢性疾病（如高血压、糖尿病）共存，导致跌倒风险增加；骨折后应激反应（儿茶酚胺、炎症因子释放）与卧床制动进一步加重心肺功能负担，形成“创伤-器官功能障碍-康复延迟”恶性循环。二、快速评估与风险分层（一）创伤评估1.病史采集：重点记录跌倒时间、体位（侧方着地提示转子间骨折，前/后方冲击可能合并股骨颈骨折）、伤后活动能力（能否站立/行走）及疼痛性质（腹股沟区疼痛多为股骨颈骨折，大转子区疼痛常见于转子间骨折）。2.体格检查：患肢短缩外旋畸形（股骨颈骨折外旋45°-60°，转子间骨折外旋90°）、局部压痛（股骨颈骨折腹股沟中点压痛，转子间骨折大转子区压痛）、轴向叩击痛阳性。需排除开放性骨折（皮肤破损、骨外露）及神经血管损伤（足背动脉搏动、下肢感觉运动）。3.影像学检查：-初始评估：骨盆正位+患髋侧位X线（分辨率≥1024×1024），明确骨折类型（股骨颈骨折按Garden分型：Ⅰ型不全骨折，Ⅱ型完全无移位，Ⅲ型部分移位，Ⅳ型完全移位；转子间骨折按Evans分型：Ⅰ型稳定，Ⅱ-Ⅴ型不稳定）。-隐匿性骨折：X线阴性但临床高度怀疑时，行髋关节MRI（T1加权像显示低信号骨折线）或患肢CT三维重建（层厚≤1mm），避免漏诊导致延迟治疗。-骨质量评估：X线测量股骨颈骨皮质厚度（＜4mm提示严重骨质疏松），或通过双能X线吸收法（DXA）检测腰椎/髋部骨密度（T值≤-2.5）。（二）全身状况评估采用老年综合评估（CGA）框架，重点关注：1.认知功能：简易精神状态检查量表（MMSE）评分＜24分提示认知障碍，需警惕术后谵妄（发生率15%-50%）；蒙特利尔认知评估（MoCA）可识别轻度认知损害。2.营养状态：营养不良通用筛查工具（MUST）评分≥2分或血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L提示营养不良，需计算静息能量消耗（REE=10×体重kg+6.25×身高cm-5×年龄+5，女性减161），评估蛋白质需求（1.2-1.5g/kg/d）。3.合并症管理：-心血管系统：NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级、6分钟步行试验＜150米或NT-proBNP＞4500pg/mL提示心功能不全，需请心内科会诊调整利尿剂/β受体阻滞剂；-呼吸系统：FEV1/FVC＜70%且FEV1＜50%预计值（COPDⅢ-Ⅳ级）、动脉血氧分压＜60mmHg需行血气分析，术前优化氧疗；-内分泌系统：空腹血糖＞10mmol/L或HbA1c＞8%需调整降糖方案（优先胰岛素），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；-凝血功能：长期服用华法林（INR＞1.5）或新型口服抗凝药（NOACs）需评估桥接治疗（低分子肝素，LMWH），术前5天停用利伐沙班/阿哌沙班，术前2天停用达比加群（肾功能正常者）。三、治疗策略选择（一）非手术治疗适应症仅适用于：①预期寿命＜6个月（如终末期肿瘤、多器官衰竭）；②严重凝血功能障碍（血小板＜50×10⁹/L、INR＞3.0且无法纠正）；③全身状况极差（ASAⅤ级）无法耐受麻醉。需严格制动（皮肤牵引或支具固定），但需告知患者及家属：卧床1个月压疮发生率＞40%，肺炎风险增加3倍，1年内死亡率高达50%。（二）手术治疗原则目标：24-48小时内完成手术（证据等级A级），延迟手术（＞48小时）显著增加死亡率（OR=1.2-1.5）。1.股骨颈骨折：-GardenⅠ-Ⅱ型（无移位）：年轻患者（＜70岁，骨密度正常）首选空心钉内固定（3枚钛合金钉呈倒三角形分布，钉尖距股骨头软骨下骨5-10mm）；老年患者（≥70岁，尤其合并骨质疏松）建议人工髋关节置换（半髋置换适用于活动需求低者，全髋置换适用于预期寿命＞10年、活动能力较好者）。-GardenⅢ-Ⅳ型（移位）：直接行人工髋关节置换（半髋或全髋），避免内固定后股骨头坏死（发生率30%-50%）。2.股骨转子间骨折：-稳定型（EvansⅠ型）：首选髓内钉固定（如PFNA-Ⅱ，主钉直径9-11mm，螺旋刀片锁定防旋转）；-不稳定型（EvansⅡ-Ⅴ型）：推荐加长髓内钉（远端锁定2枚螺钉）或外侧壁加强技术（使用防旋刀片或辅助钢板），避免内翻畸形（发生率15%-20%）；-合并股骨距破坏：采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）联合同种异体骨移植填充骨缺损。（三）麻醉管理优先选择区域麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），与全身麻醉相比可降低术后谵妄风险（RR=0.6）、减少术中低血压（＜90mmHg）发生率（25%vs40%）。需注意：①腰椎退行性变（椎间隙狭窄）患者可改行超声引导下腰丛+坐骨神经阻滞；②合并严重凝血功能障碍（血小板＜80×10⁹/L）或穿刺部位感染时选择全身麻醉（静吸复合，避免吸入麻醉药过量）；③术中维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），目标体温36-37℃（强制空气加温），限制性液体复苏（晶体液＜1500mL）。四、围手术期优化管理（一）术前准备（入院至手术前）1.抗凝与血栓预防：所有患者均需机械预防（间歇充气加压装置，IPC，每日≥18小时）；无出血风险者术后6-12小时启动药物预防（LMWH4000IUqd，肾功能不全者调整剂量为3000IUqd），持续至术后35天（转子间骨折）或28天（股骨颈骨折）。2.贫血纠正：血红蛋白（Hb）＜80g/L需输注红细胞（目标Hb80-100g/L）；Hb80-100g/L且合并冠心病者，可使用促红细胞生成素（EPO3000IUqod）+铁剂（多糖铁复合物150mgbid）。3.镇痛预处理：术前2小时口服塞来昔布200mg（无消化道溃疡史）或静脉注射帕瑞昔布40mg，降低术后急性疼痛评分（VAS）。（二）术后24-72小时管理1.疼痛控制：多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物），目标VAS≤3分。推荐方案：帕瑞昔布40mgq12h（≤5天）+羟考酮5mgq6h（按需），避免吗啡（增加谵妄风险）。2.早期活动：术后6小时可半卧位（30°），24小时内坐起（90°），48小时内借助助行器站立（体重负荷≤50%）。转子间骨折患者术后即可部分负重（10-20kg），股骨颈内固定患者需延迟至6周（X线显示骨痂形成）。3.并发症监测：-谵妄：每4小时评估意识状态（CAM量表），纠正低氧（SpO₂≥95%）、低血糖（血糖4.4-10mmol/L），避免苯二氮䓬类药物；-肺炎：深呼吸训练（每日3次，每次10组）、雾化吸入（生理盐水+布地奈德1mgbid），咳嗽时按压术区；-压疮：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身，骨突处涂抹赛肤润保护。（三）术后1-3个月康复1.物理治疗：术后1周开始关节活动度训练（髋关节屈曲≤90°，避免内收内旋）；2周后增加股四头肌等长收缩（3组/日，每组15次）；4周后进行步态训练（助行器→拐杖→徒手），目标步速＞0.8m/s（预示独立生活能力）。2.营养支持：每日蛋白质1.5-2.0g/kg（乳清蛋白+鸡蛋+鱼肉），钙1200mg（碳酸钙D3600mgbid），维生素D800-1000IU（骨化三醇0.25μgqd）。血清25-羟维生素D＜30ng/mL者需冲击治疗（维生素D350000IU/周×8周）。3.抗骨质疏松治疗：术后2周启动双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）或地舒单抗（60mg每6个月），骨痛明显者可短期使用降钙素（鲑鱼降钙素50IUqd×2周）。五、多学科协作与长期随访建立“骨科-老年医学科-康复科-营养科-心理科”联合团队：-老年医学科：术后3天内完成CGA再评估，调整降压药（避免体位性低血压）、降糖药（避免低血糖）；-康复科：制定个体化康复计划（每周评估1次，调整训练强度）；-营养科：监测血清前白蛋白（目标＞200mg/L），调整肠内营养（如能全素1.5kcal/mL，500mLbid）；-心理科：焦虑/抑郁量表（GAD-7/PHQ-9）评分≥10分者，给予认知行为治疗或选择性5-HT再摄取抑制剂（舍曲林50mgqd）。长期随访要求：术后1、3、6、12个月门诊复查，内容包括：①X线评