病例分析：缺血性脑卒中

1缺血性脑卒中1缺血性脑卒中疾病简介病例分析药学监护1缺血性脑卒中的定义破坏脑血管破细胞正常生理有害代脑细胞裂或堵塞活动和能量代谢谢产物堆积迅速死亡神经功能障碍2病因分型小动脉闭塞型（30.9%）其他明确病因型（0.2%）大动脉粥样硬化型（17.3%）不明原因型（42.3%）有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施心源性栓塞型（9.3%）3急性缺血性脑卒中的诊断?急性起病?局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损?症状和体征持续数小时以上?脑CT和MRI排除脑出血和其他病变?脑CT和MRI有梗死病灶4治疗根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。?一般处理?吸氧与呼吸支持?心脏监测?体温控制?血压控制?血糖控制?营养支持?特异性治疗?改善脑血循环??????溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管?急性期并发症?脑水肿?颅内压增高?出血?癫痫?吞咽困难?肺炎?深静脉血栓?神经保护5患者基本信息?男，65岁?入院情况?入院前1天上午突然出现视物成双、口角左偏伴流涎症状，晚上11点左侧肢体活动不灵。门诊给予疏血通、依达拉奉、奥拉西坦后口角流涎缓解，收入院。?既往?1997年“脑梗塞”，遗留“双侧听力下降”?2008年脑梗塞，无后遗症?高血压10余年，血压控制不佳6患者基本信息?查体?体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压190/100mmHg?辅助检查?脑MRI:双侧半卵圆中心、放射冠、右侧额顶叶、右侧侧脑室旁、双侧基底节、右侧脑桥可见点片状异常信号。?血：LDL-C：3.47mmlo/L?周围血管检查、颈动脉超声：动脉粥样硬化?眼底检查：动脉硬化7患者基本信息诊断?1.左侧大脑梗塞?2.多发性脑梗塞?3.陈旧性脑梗塞?4.高血压3期8?药物治疗过程第1-4天治疗目的药物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口服，1/晚降血压硝苯地平30mg，口服，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口服，1/日清除自由基依达拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦4g，iv，1/日扩张血管长春西丁30mg，iv，1/日9抗血小板聚集抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷其他药物2010中国急性缺血性脑卒中指南显著降低随访末期病死或残疾率，减少复发尽早口服150-300mg/d适用于不能耐受阿司匹林者无大样本RCT报道10药物治疗过程第1-4天治疗目的药物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血压硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依达拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦4g，iv，1/日扩张血管长春西丁30mg，iv，1/日第5天病情变化：再次脑梗第5-14天阿司匹林100mg氯吡格雷75mg不变11药学监护要点1.他汀药物如何选择？2.阿司匹林抵抗？12他汀类药物使用2010中国缺血性卒中二级预防指南3.4713他汀预防卒中的可能机制14他汀类药物选择种类?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?剂量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性?15LDL-C降低幅度阿托伐他汀0%-10%-20%10204080辛伐他汀10204080瑞舒伐他汀10204080普伐他汀10204080氟伐他汀10204080mg-30%-40%降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20-50%-60%辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg16他汀类药物安全性大量证据证实：阿托伐他汀肌毒性较小对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495例患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀的肌肉安全性良好肌痛肌炎横纹肌溶解4%00?在所有44项研究中，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生，仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–67618他汀类药物安全性横纹肌溶解风险：阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀HoffmanKB,KrausC,DimbilM,GolombBA，(2012)ASurveyoftheFDA'sAERSDatabaseRegardingMuscleandTendonAdverseEventsLinkedtotheStatinDrugClass.PLoSONE7(8):e42866.doi:10.1371/journal.pone.004286619阿托伐他汀的评价—强大的临床效益+可靠的安全性hassuperiorlipid-loweringeffectsdosagetodosage,withresultsfrom44studiesindicatingthatatorvastatinhasasafetyprofilecomparabletootherdrugsofthisclass.Becauseofitssuperiorefficacyprofileandequivalentsafety,atorvastatinhasthemostfavorablerisk-benefitratioamongthestatinclass.”“阿托伐他汀具有更强的降脂疗效,由于阿托伐他汀具有卓“Atorvastatin越的疗效和良好的安全性，故在他汀类药物中具有最佳的风险-效益比。”ArchInternMed.1998;158(6):577-58420他汀类药物选择种类?阿托伐他汀?辛伐他汀?瑞舒伐他汀?普伐他汀?氟伐他汀?……?剂量?10mg？?20mg?40mg?80mgLDL-C降低幅度安全性阿托伐他汀40mg21?治疗过程第1-4天治疗目的药物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血压硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依达拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦4g，iv，1/日扩张血管长春西丁30mg，iv，1/日第5天第5-14天病情变化：再次脑梗阿司匹林抵抗22药学监护要点1.他汀药物如何选择？2.阿司匹林抵抗？阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗临床生化口服阿司匹林治疗实验室指标不能达到但仍发生血栓栓塞预期的抑制血小板聚事件集效果此患者：再次脑梗，临床抵抗23阿司匹林抵抗分型按机制分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型（药代动力学型）（药效学型）（假性抵抗）口服阿司匹林阿司匹林在体内非血栓素依抗血小板无效，外都不能抑制血赖的血小板但是体外增加小板聚集和血栓聚集。可能阿司匹林剂量素生成，提示与是COX-1以后可抑制血小COX-1基因多态外血小板激板聚集性有关。活途径增加。24阿司匹林抵抗的治疗策略?对3型或小剂量阿司匹林不敏感的患者，可以增加阿司匹林的剂量?联合使用其它抗血小板药物，如血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷?改变生活方式，如戒烟，低脂饮食等?避免同时使用NSAIDs类药物治疗过程第1-4天治疗目的药物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口，1/晚降血压硝苯地平30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依达拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦4g，iv，1/日扩张血管长春西丁30mg，iv，1/日第5天病情变化：再次脑梗第5-14天阿司