烧伤后的真菌感染

烧伤后的真菌感染全身性真菌感染的疑难点:全身症状不典型实验室检查阳性率低醒悟得晚方法不对治疗用药与细菌感染相反030201二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5%MacMillian(1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5%烧伤合并真菌感染病例(1)患者XXX01生前27天表现全身感染症状02进行过28次血培养均为阴性尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶03烧伤病人合并真菌感染病例(2)01七十年代:某地区风行中心静脉插管+静脉高价营养02置管长达10-20天0304连续发生数例血行播散性念珠菌感染其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌05烧伤病人合并真菌感染病例(3)广谱抗生素的应用宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）更多、更复杂的医疗干预措施烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失调）诊断技术提高010203040506真菌感染逐渐增多的原因:PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcatheters真菌存在的方式寄生（常驻菌）：如白色念珠菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌念珠菌01曲霉菌02毛霉菌03双相真菌（如组织胞浆菌）04新型隐球菌05真菌种类白色念珠菌约90%非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反复感染的患者有向非白色念珠菌转变的趋势12寄生型念珠菌的种类形态1寄生菌：酵母相2致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件对酸度要求不高，pH1－pH10的体外条件均能生长3白色念珠菌12常存在于肠道内容物中，无临床症状能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到12寄生型念珠菌01口腔、食道、创面念珠菌病－约90%为白色念珠菌02侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）－50%为白色念珠菌03念珠菌脓毒血栓性静脉炎侵袭性(系统性)念珠菌病01免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制02长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素03静脉高营养治疗系统性念珠菌病的发病诱因160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素01肠道管饲标记的白色念珠菌02结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身；03尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。04微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用实验研究：126543口腔黏膜肠道呼吸道尿路---尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的 征象之一创面---创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终 末期的征象之一静脉---化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎123456烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户口腔黏膜灰白色白膜类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升）创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长心率快，高于体温的曲线视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶尿液沉淀见菌丝吞咽困难高热和寒战侵袭性念珠菌病的症状拔除插管！！不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎首次阳性血培养时开始治疗如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎持续血培养阳性侵袭性念珠菌病治疗AEDBC混合感染时选敏感的窄谱抗生素选择有效抗真菌药物尽早手术切痂创面暴露、干燥、碘酊涂病灶停抗生素、激素侵袭性念珠菌病治疗慢性坏死性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病在粒细胞减少时副鼻窦感染：可能侵袭脑部孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦曲霉菌感染史济湘等1982年报道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关生存方式烟曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌土曲菌种类壹贰曲霉菌侵袭性曲霉菌病的诊断标本阳性率（％）痰8-34BALF45-62经皮针吸肺活检50-67影像学（X-ray，CT）01ELISA抗原、抗体检测02PCRmRNA检测03微生物学痰/BALF涂片及培养04病理学05常用于肺曲霉菌感染的诊断方法检查方法项目指标方法标本抗原甘露聚糖（GM）ELISA血清、BALF抗体IgG，IgMELISA血清mRNAmRNA片断实时PCR血清、BALF微生物菌丝或生长涂片、培养血清、痰、BALF病理曲霉菌菌丝病理活检标本1血清抗体检测3诊断价值较低2由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。曲霉菌感染的实验室诊断1半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原3检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断21-3-β-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分抗原检测第一人民医院62例器官移植术后患者1（肝36例、肾19例、HCT7例）敏感度85.7%特异度95.7%2曲霉菌抗原测定的诊断率PCRmRNA检测通过扩增曲霉菌特异基因片断，达到快速诊断的目的，但容易污染活组织检查包括培养和组织学检查，对本病有确诊作用其他肺曲霉菌感染的诊断方法曲霉菌PCR测定的诊断率敏感度（％）特异度（％）文献10065JID,2000,181:171391.781.3CID,2001,33:4287992CID,2001,33:1504致病作用主要延动脉血管侵犯，破坏动脉内膜，使血管栓塞和组织坏死01020304可沿神经和筋膜在皮下组织处广泛侵犯脂肪组织感染时呈圆球形皂化坏死死亡率极高毛霉菌（又称藻菌）1烧伤创面出现黑色或暗褐色坏死斑,迅速向周围扩散2脑侵犯时：眼皮下垂、昏迷、休克3焦痂下干性肌肉坏死4正常皮肤出现坏死样疱疹毛霉菌感染的症状01毛霉菌感染的症状02类似革兰氏阳性菌败血症：高体温、呼吸快、心率快、终末期有急性呼吸衰竭及肠麻痹眼睑下垂和眼球突出肉眼创面分泌物经氢氧化钾处理后光镜下可见粗而宽的菌体和不见隔膜的菌丝及时活检分泌物和标本培养毛霉菌感染的诊断：2手术彻底清除所有受侵犯的组织3高位截肢或关节离断术1早期诊断和治疗可降低死亡率4全身使用有效的抗真菌药物毛霉菌感染的治疗：PARTONE侵袭性肺部真菌感染0102外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。原发性寄生菌当机体免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放线菌体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、隔下病灶中的放线菌继发性分类肺曲霉菌感染典型的X线和CT特征胸膜下密度增高影，结节状、楔形或空腔性损害、晕轮征等侵袭性肺曲霉菌感染诊断定义宿主因素临床特征真菌学组织学确诊definite＋＋＋＋可能probable＋＋＋－可疑possible＋＋/－＋/－－治疗抗真菌药（1）类别通用名给药途径批准年份商品名多烯类两性霉素B静脉、口服1958Fungizone多烯类两性霉素B含脂复合体静脉1995Abelcet多烯类两性霉素B硫酸胆甾醇酯静脉1996Amphotec多烯类两性霉素B脂质体静脉1997AmBisome抗深部真菌药（2）类别通用名给药途径批准年份商品名嘧啶类氟胞嘧啶口服、静脉1972吡咯类咪唑类咪康唑酮康唑口服1981Nizoral三唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑口服、静脉口服、静脉口服、静脉199019922001DiflucaSporanoxVfand棘白菌素类卡泊芬净静脉2000Cancidas01与真菌细胞膜的麦角固醇结合，改变细胞膜通透性，使细胞内容物漏出03据推测：两性霉素B对人类细胞和真菌细胞的损伤机制是相同的02哺乳动物细胞也含有固醇作用机制：两性霉素B细胞质膜损伤3124抑制真菌细胞色素P-4503A依赖的C14-α-去甲基酶，导致：消耗麦角固醇毒性固醇物质聚集作用机制：氮唑类曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性依赖β-（1,3）-D-葡聚糖卡泊芬净特异性的抑制β-（1,3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞的完整性真菌细胞壁通透性改变，渗透压消失，细胞溶解人类细胞中无β-（1,3）-D-葡聚糖作用机制：卡泊芬净耐药真菌少，半衰期长（24h）可一日一次用药优点：抗真菌谱广，疗效确切01毒性大，不良反应多（即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾等）给药需从小剂量递增对某些真菌疗效差或无作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）静脉滴注时间长缺点：蛋白结合率高大于90%，不进入脑积液02多烯类－两性霉素B含脂两性霉素B抗真菌作用于两性霉素B相同在体内迅速为R-E系统摄取，主要分布在肝、肾、脾、肺等组织肾毒性减低某些含脂制剂的即刻反应减轻适应证：深部真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者经两性霉素B常规制剂治疗无效者对着色真菌、少数曲菌有一定作用与两性霉素B有联合协同作用口服吸收迅速完全，有口服和静脉制剂蛋白结合率低，可进入脑积液，炎症时可达血浓度的50-90%优点：对隐球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好01不良反应多（肝、血液、神经等）单用极易引起耐药性缺点：抗真菌谱狭窄02氟胞嘧啶主要抑制真菌细胞膜中固醇类生物的合成01咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑后三者口服吸收差，均作为局部用药01三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑01吡咯类药物三种吡咯类的特点比较酮康唑氟康唑伊曲康唑抗真菌作用浅部以及深部真菌，非白念，曲霉菌耐药主要深部真菌如白念，曲菌耐药浅部、深部真菌，对曲菌效果好给药途径可口服口服、静脉口服、静脉生物利用度大于80%36%（胶囊）55%（溶液）半衰期（h）2-822-3515-20蛋白结合率99%11%99.8%CSF，穿透