外科疾病的诊断思维

外科疾病的诊断思维第一节概论直观诊断通过病史和体征分析通过排除方法逻辑程序：三种思维方法拓宽思路常见病、多发病、流行病不能遗忘：少见病、罕见病一、外科鉴别诊断的思路01病史收集和分析02检寻异常体征03鉴别诊断04影像学或仪器窥视05实验室检测06病理学检查07手术探查外科诊断学七项基本步骤二、病史分析的意义年龄与性别急腹症：婴幼儿、儿童、青壮年、中年、老年、女性01既往病史：手术史、传染病史、嗜好、居住地、生活习惯01现病史01二、病史分析的意义01原发病灶的判别确定脏器02病变判断外科疾病分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（变性、梗阻、结石、功能失常）病程判断：急性、慢性三、症状和体征分析要点01证实从病史、症状和体征分析所获得的诊断或进一步增强鉴别诊断目的0302简单、经济、非介入性切忌“大包围式”，漫无边际的检测选择原则实验室检测、影像学或仪器检查方法四、检测手段的应用第二节腹痛腹痛的性质01腹痛有无诱因02腹痛的部位03疼痛有无放射04是否伴有消化道症状05女性病人的月经史06腹痛发展的趋势07腹痛史一、病史要点有无畏寒、发热，热型如何1大便性状：有无腹泻、便秘、便血2胸痛与呼吸道症状3有无排尿困难、血尿、尿急、尿痛史4尿道或阴道分泌物情况5与腹痛有关的病史一、病史要点既往史手术史、消化道疾病史、癌症史、既往检查史01药物应用史02有无酗酒、吸毒、冶游史03一、病史要点视诊外形、疤痕、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉触诊压痛、肌紧张、反跳痛、腹块、肝脾肿大叩诊肝浊音界、移动性浊音、叩击痛12345肛直肠指检听诊肠鸣音、气过水音、振水音二、体检重点实验室检测血、尿、粪常规，血、尿淀粉酶01影像学检查B超、X线检查、CT、MRI、ERCP02其他检查诊断性腹腔穿刺03三、重要辅助检查外科？内科？急腹症定位，疼痛性质，腹膜刺激征，全身症状腹痛病因炎症性穿孔性梗阻或绞窄性出血性损伤性脏器扭转性腹痛部位右上腹左上腹右下腹左下腹四、鉴别诊断上腹部痛鉴别四、鉴别诊断肝：细菌性肝脓肿，肝破裂（自发，外伤）胆：胆囊结石和急性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎胆道蛔虫症胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胃扩张，胃扭转胃癌穿孔，急性胃肠炎，胃石症，胃内异物胃粘膜脱垂，胃下垂，胃十二指肠憩室急性肠穿孔急性肠梗阻急性出血坏死性肠炎原发性腹膜炎肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成主动脉夹层动脉瘤010203040506中腹部或全腹痛鉴别诊断四、鉴别诊断下腹部疼痛的鉴别诊断外科性：急性阑尾炎，Meckel憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，乙状结肠扭转，急性结肠憩室炎，嵌顿疝妇科性：盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂，卵巢黄体囊肿破裂，输卵管炎或积脓四、鉴别诊断01非外科疾病的腹痛：手术是禁忌02心脏肺03胃肠内分泌04代谢性泌尿生殖系05血液性中毒06结缔组织病神经源性07皮肤病神经症四、鉴别诊断第三节腹部肿块年龄婴幼儿：先天性发育异常青少年：结核，肠蛔虫中老年：恶性肿瘤职业与生活地区牧区，农村，血吸虫流行病区一般询问性别女性：子宫附件病变一、病史要点病史：近期或既往病史肿块初起时情况最快：急性炎症较快：恶性肿瘤最慢：良性肿瘤或慢性炎症肿块伴随症状全身症状消化道症状泌尿生殖系症状其他相关疾病史一、病史要点全身检查身体其他部位有无类似肿块有无恶性肿瘤的转移征象左锁骨上淋巴结直肠陷窝种植性肿块肝、骨、肺等有无转移0102二、体检重点二、体检重点局部检查识别腹部正常结构或各种非器质性病变腹直肌及腱鞘充盈的膀胱妊娠子宫肠管痉挛粪块第4、5腰椎或骶骨岬内脏异位脂肪团快明确腹部肿块位置腹壁内还是腹腔内腹腔内还是腹膜后间隙确定腹部肿块部位肿块性质大小、质地、表面、边界、活动度、压痛、搏动实验室检查01腹部平片02胃肠道钡餐造影03选择性腹腔动脉造影04CT，B超，MRI，内镜05穿刺活检06三、重要辅助检查02腹直肌鞘血肿腹壁肿瘤腹壁肿块良性恶性腹膜后肿块01四、鉴别诊断2胆：胆囊炎，先天性胆总管囊肿3胰：胰腺假性囊肿，胰腺癌1肝：肝癌，细菌性肝脓肿6其他：卵巢囊肿，卵巢肿瘤，肾癌5脾：脾肿大4胃肠道：胃癌，结肠癌，阑尾周围脓肿腹腔内肿块四、鉴别诊断第四节上消化道出血慢性隐性出血：仅隐血试验阳性慢性显性出血：黑便急性大出血：呕血，低血压，休克病程：炎症和溃疡门静脉高压肿瘤血管病变全身性疾病损伤病因：一、病程与病因病史和体征01初步判断出血部位02食管、胃、十二指肠03肝胆胰系统04内镜检查05影像学检查06诊断不明者07选择性动脉造影或放射性核素显像08手术探查09二、诊断思路1病史和体征可为呕血和黑便的病因和出血部位提供的诊断提供重要线索2出血量多少和出血速度对估计出血性质和部位也有重要参考价值三、病史要点溃疡：局限压痛门脉高压：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾肿大，腹壁静脉曲张恶性肿瘤：贫血，消瘦，恶液质胆道出血：黄疸，右上腹压痛凝血功能障碍：皮肤出血点，淤斑四、体检重点X线检查01内镜检查03CT和B超检查02放射性核素检查04血管造影检查05三腔管压迫试验06五、重要辅助检查反流性食管炎与食管溃疡：内镜，测PH，测压01食管异物：儿童02食管憩室：食管钡餐03食管裂孔疝：X线平片04食管贲门失迟缓症：内镜05食管良性肿瘤：内镜06食管癌：内镜，活检07食管贲门撕裂综合症08食管贲门疾病六、鉴别诊断胃十二指肠溃疡01急性胃粘膜病变02胃炎，十二指肠炎03胃癌04胃粘膜脱垂05胃扭转06Dieulafoy病：胃恒径动脉破裂出血07胃十二指肠疾病六、鉴别诊断胆道疾病01门静脉高压症02原发性肝癌03肝血管瘤04细菌性肝脓肿05壶腹部周围癌06胰腺癌07肝胆胰疾病六、鉴别诊断01血液病02尿毒症03流行性出血热04钩端螺旋体病05败血症06弥散性血管内凝血（DIC）全身性出血性疾病六、鉴别诊断胃切除术后上消化道出血01碱性反流性胃炎02吻合口炎症与吻合口溃