临床医学概要慢性肾衰竭

泌尿系统疾病

慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）柴永宏(一）定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。概述

肾功能不全代偿期：肾功能减少25％～50％，无症状01肾功能不全失代偿期：肾单位减少５0％～70％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿02肾衰竭期：肾单位减少70％～90％，血肌酐显著升高(451~707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状03尿毒症期：肾单位<10％，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著04（二）分期255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期病因肾小球肾炎（慢性）糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病发病机制健存肾单位日益减少当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿．随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。病因输入标题肾单位不断破坏输入标题输入标题输入标题肾功能衰竭2健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全143矫枉失衡当肾单位肾小球率过滤（GFR）进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激甲旁腺激素（PTH）分泌↑→肾小管排P↑→血P正常GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。01020304050607矫枉失衡GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)某因子(PTH)↑(促进排泄)血中某物质(P)↑01肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。0280年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。3.肾小球过度滤过此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。02近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。014.肾小管-肾间质损害尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素在体内的蓄积小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）肾的内分泌功能障碍尿毒症各种症状的发生机制临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调1、脱水与水肿肾脏浓缩尿液功能减退，对水的调节与适应能力差2、低钠与高钠稀释性或排钠性药物致低血钠表现乏力、恶心甚至低渗昏迷；高钠则可致钠水潴留发生心衰水、电解质和酸碱平衡失调低钾与高钾高钾常见，出现嗜睡、无力，血钾>6.5mmol/L可出现心律失常或心搏骤停低钙与高磷最常见，可出现低钙抽搐酸中毒代酸常见，为肾排泄功能减退所致1、心血管和肺症状（二）各系统症状高血压大部分患者有不同程度高血压心力衰竭常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。心包炎可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。动脉粥样硬化酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎（肺部X线示“蝴蝶翼”）呼吸系统症状（1）贫血肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。2、血液系统表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏;*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。01目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。02出血倾向部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。白细胞异常神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。食欲不振（常见的最早期表现）1恶心、呕吐2口气常有尿味3消化道出血4病毒性肝炎（透析患者发病率较高）54、胃肠道症状皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）01025、皮肤症状纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：6、肾性骨营养不良症1钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化2VitD代谢障碍佝偻病和骨软化3酸中毒：①促进骨盐的溶解；干扰1，25-（OH）2D3合成，4抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。02内分泌失调01细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。01单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。02（1）病因8、易于并发感染尿毒症常见的感染肺部感染尿路感染皮肤感染透析患者可发生动静脉瘘感染肝炎病毒感染体温过低碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）01高尿酸血症脂代谢异常（透析亦不能纠正）致使动脉硬化加速029、代谢失调及其他基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。诊断标准血容量不足01感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）02尿路梗阻（结石）03心力衰竭和严重心律失常04肾毒性药物抗生素、X线造影剂05急性应激创伤（严重创伤、大手术）06高血压07高钙血症、高磷血症或转移性钙化08（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素治疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗限制蛋白饮食每天给予0.6g／kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含Ｂ族维生素、维生素Ｃ和叶酸。钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制1钾的摄入:只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾2给予低磷饮食(动物内脏)，每日不超过600mg3饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。4（3）其他2、必需氨基酸的应用EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生．α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。控制全身性和(或)肾小球内高压力01首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。024、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。大黄蒲公英黄芪中医药疗法01钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿２0mg，每日三次。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。02并发症的治疗1、水、电解质失调高钾血症＞6.5mmol／L01l0％葡萄糖酸钙20ml稀释后IV（慢）025％NaHCO3100mliv（5分钟完）0350％葡萄50～l00ml+胰岛素6～12Uivdrop04透析05高钾血症01轻度酸中毒可口服碳酸氢钠１~２g，每日三次02如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L代谢性酸中毒标题01钙磷平衡失调和肾性骨营养不良02限磷饮食04骨化三醇03口服肠道磷结合药高血压（多为容量依赖性）尿毒症心包炎：强化透析约一周心力衰竭尿毒症肺炎：透析01心血管和肺并发症02小量多次输新鲜血（HB<60g/L）01红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。EP0的副作用：高血压头痛癫痫发作（偶发）023、血液系统并发症应选用肾毒