糖尿病脑卒中患者急性期的肠内营养

病例资料患者男性，66岁，以“突发意识不清10天伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。查体：T37.8℃，BP117/79mmHg，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。颅脑CT：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。NIHSS评分32分，GCS评分8分，存在吞咽功能障碍，体重估计52kg；1既往糖尿病病史15年，高血压病史2年；2急诊生化：葡萄糖15.0mmol/L，钠147.6mmol/L；尿常规：尿糖(3+)，酮体阴性；糖化血红蛋白A1c

8.60%；3入院诊断：急性脑血管病：脑梗死肺部感染糖尿病高血压病气管插管术后47am普通胰岛素12单位皮下，9am普通胰岛素10单位静推；糖尿病混合奶肠内营养，优泌林R10-8-8三餐前半小时皮下注射；优泌林R12-10-10三餐前半小时皮下注射；来得时10单位皮下注射qn；糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？02问题101DCBA80-11080-130110-140140-180E<200随机化后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl危重患者的血糖控制:危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L密切监测血糖，防止低血糖不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L重症患者的血糖控制如何发现低血糖并及时处理？05如何进行血糖的监控？04如何选取恰当的给药途径？03如何选取适宜种类的胰岛素？02何时开始胰岛素治疗？01

心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险；非ICU住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求；多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视；胰岛素使用的思考2010年ADA糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法。2010年中国2型糖尿病防治指南：每日1次基础胰岛素可作为胰岛素起始治疗方案。配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入患者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人指南意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)：重症患者的营养支持中，葡萄糖的输入量应当控制在＜200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。01CSPEN肠外肠内营养临床指南（2006）：对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用型肠内营养制剂（A级证据）。应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入（C级证据）。02神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）：糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）03Day3Diabetes-specificnutritionalformulasdemonstratebetterglycemicresponsesinpatientswithdiabetes.higherprandialglucose*higheraveragebloodglucosegreaterMAGE:83.9mg/dL*Standardformularesultedin:01lowerprandialglucose*loweraveragebloodglucoselowerMAGE:45.3mg/dL*DSFresultedin:02果糖GI（血糖生成指数）：20～30木薯、玉米GI：41～55瑞代1000ml，营养泵持续胃管内泵入50ml/h；来得时12单位皮下注射qn；日期问题2所需的营养素如何计算和调整？重症患者在控制血糖的同时如何兼顾营养素平衡？DCBA小于35%小于10%6-11%25