经导管三尖瓣反流介入治疗的专家建议

手术的住院死亡率高等原因[2],这一瓣膜疾病的治疗比例远低于左心瓣膜疾综合征和先天性疾病(如Ebstein畸形),以及穿透性和非穿透性创伤、心脏手损封堵器植入等造成的损伤)[7]。继发性三尖瓣反流则大多与心功能不全、肺动脉高压、心房颤动、左心疾病及左心瓣膜术后等有关[8],造成三尖瓣瓣瓣疾病等左心系统疾病(占比超过50%)[9]。左心瓣膜术后常会出现三尖瓣造血系统及皮肤改变[12],此时患者的生活质量及生存率都将受到影响。人群中，三尖瓣反流患病率接近4%[15]。曾有多层随机抽样调查采用标准化[16]。根据我国人口基数，估测我国三尖瓣反流患者数应在800万至1000万。逐渐升高，且女性的发病率高于男性[17]。在住院患者中，根据China-DVD 局较好[21]。生物瓣的耐久性也需要进一步长期随访观察[24]。即便三尖瓣介入治疗还处在早期发展阶段，且多数患者在接受治疗时已处于疾病晚期，目前的临床结果(非随机对照研究)还是证明了三尖瓣介入治疗相比于传统药物治疗，可以改善患者的生存率并降低心力衰竭再入院率[25]。部分临床试验的结果总结于表1[6,器械类型/名称样本量(例)30d死亡率(%)KCCQ评分复Triclip组172例)无术后1年时0.6(非心原性术后1年时平均提高88%≤中度死亡)12分术后1年时18分17分为瓣环环缩或瓣叶对合两大类。瓣环环缩器械主要包括：(1)TriCinch,由穿反流[29],类似器械还有Trilign等。(2)Cardioband,即通过介入植入的涤纶瓣膜成形环，将成形环自前-隔瓣交界向隔一后瓣交界顺时针释放并进行锚定，通过调整成形环形状缩小瓣口面积消除或减少三尖瓣反流[30]。(3)K-Clip,国产器械，该装置经颈内静脉途径由金属夹折叠扩大的三尖瓣瓣环进而实现环缩[31]。瓣叶对合器械主要包括：(1)MitraClip/TriClip,经导管植在进一步减轻反流的同时减少夹子对瓣叶的牵张力[32]。(3)DragonFly,国架周围设有钩住瓣叶的附件)[35],Cardiovalve(自膨胀式，依靠瓣叶捕获的“三明治”结构进行锚定)[36],Topaz(自膨胀式，依靠外支架的径向支撑力固定)[37]与国产的LuX-Valve(自膨胀式，通过夹持三尖瓣前瓣2个点以及室间隔锚定装置进行三点锚定，不依赖径向支撑力)[38-39]。三尖瓣的解剖构成较为复杂，包含瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌等多个部分，上述结构在心动周期中会发生动态的、非平面的尺寸与形态变化，同时三尖瓣高质量影像获取的难度较大，需要积累丰富的经验，建议拟开展经导管三尖瓣反流治疗的瓣膜中心配置固定的心脏超声影像医师。围绕三尖瓣反流，需要明确其反流程度、病因、右心室的大小与功能、肺高压的程度、左心室情况(图1),这部分工作主要依赖于超声心动图评估的准确性。每搏输入量右心室-肺动脉偶联：TAPSE/SPAP比*有效反流口面积(PISA法或3D)反流量(PISA法)彩色多普勒中心反流束面积*缩流颈宽度心脏植入式电子设备、封堵器相关三尖瓣前向血流三尖瓣形态描述性下腔静脉直径CW信号形态半定量指标PISA半径房性室性右心室大小与功能TR的心血管评估左心室情况TR:三尖瓣反流，TAPSE:三尖瓣瓣环收缩期位移，S'TDI:组织多普勒S峰，FAC:右心室面积变化分数，RV-EF:右心室射血分数，RV-EDV:右心室舒张末期容积，RV-ESV:右心室收缩末期容积，SPAP:肺动脉收缩压，CMR:心脏磁共振，PISA:近端等速表面积，CW:连续多普勒图1TR的心血管评估项目1.三尖瓣反流的量化：目前西方指南推荐的重度三尖瓣反流量化指标包括中心反流束≥50%右心房面积，缩流颈宽度≥7mm,有效反流口面积≥40mm²,反流量≥45ml;定性指标包括连续多普勒上呈三角形的浓密反流束信号，肝静脉收缩期逆流[3,20]。由于三尖瓣反流患者的瓣口通常是非圆形且动态变化的，彩色多普勒显示的反流束会随着前负荷和后负荷的变化产生明显的变化，加之右心系统压力低，因此彩色多普勒判断三尖瓣反流严重程度有着很大的局限性，推荐纳入更多的定性、定量的功能学与解剖学指标作综合评估。首先，上述量化指~114mm²,可以更好地区分三尖瓣反流的程度[40]。建议常规按此标准进行三尖瓣反流程度的分级(表2)。中度巨量/瀑布样缩流颈宽度(mm)有效反流口面积(mm²)期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE)<17mm]是决重构，失代偿后产生的右心室-肺动脉失偶联(可通过TAPSE/肺动脉压力的比值评估)将进一步加重三尖瓣瓣叶的对合异常，从而进入恶性循环[19]。(二)三尖瓣反流综合征的评估时机。近期提出了三尖瓣反流综合征概念[12],其对指导未来的临床应用和研三尖瓣反流综合征包含了严重三尖瓣反流引起的血流动力学障碍所造成的全身表现，心脏之外，包括：(1)呼吸：右心室舒张期充盈过度以及肝瘀血、腹水所致的腹内压增高进一步减低肺活量，加重呼吸困难。(2)肝脏：长期中氧交换异常引起的肝细胞缺血缺氧，导致肝硬化和肝功能异常。(3)消化：三尖瓣反流相关的消化功能障碍可分为5级，无症状、食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血。(4)造血：门静脉高压导致脾肿大和脾亢，引起血细胞破坏增加。在终末期可出现全血细胞减少。(5)肾脏：低心输出量及高静脉压力也导致肾脏低灌注和肾小球滤过下降，最终造成肾功能障碍。(6)皮肤：第1种类型仅2种类型为全身的皮肤感觉异常，表现为躯干和下肢瘙痒，常因搔抓造成皮肤损三尖瓣反流对患者的全身影响[12]。当干预三尖瓣反流修订的指南提倡早期治疗[3],但是否手术要根据对三尖瓣瓣环、瓣叶对合间而这一时机的确定有赖于心脏团队至少对以下3个方面进行权衡：(1)患者层叶、存在4个瓣叶(2个前叶、2个间隔叶或2个后叶)以及4个以上瓣叶[45]。间隔对合缘及后-间隔对合缘分别在食道中下份探头角度0~30°及150°~18对合间隙>8.5mm瓣叶牵拉轻微中-重度瓣环扩大、图中虚线表示也可考虑经导管三尖瓣置换图2经导管三尖瓣反流治疗器械的选择选择先进行二尖瓣手术，等待60d后再进行试验评估);(3)三尖瓣狭窄，定肿块，股静脉或下腔静脉存在植入物或血栓；(6)左心室射血分数≤20%;(7)心脏瓣膜病导致三尖瓣瓣叶病变(瓣叶顺应性差、穿孔等);(11)起搏器或植脉介入手术；(14)血流动力学不稳定；(15)既往90d内发生过脑血管意外； (16)肾功能衰竭，需要接受透析治疗；(17)出血性疾病或高凝状态；(18)染性心内膜炎或心腔内肿块者；(7)有心原性休克或血循环不稳定者；(8)呼介入治疗者；(10)3个月内发生脑血管意外者；(11)3个月内发生急性消化比剂过敏者；(13)重度阿尔茨海默病；(14)无法接受抗凝或抗血小板治疗的受试者；(15)预期寿命<12个月。测压。行右心室造影确定三尖瓣瓣环位置。(3)送入输瓣叶的多寡以最大程度地减少反流量；(5)评估是否需要使用第2枚夹合器并1876-1891.DOI:10.1056utcomesinisolatedtricuspid[3]VahanianA,BeyersdorfF,PrazF,etal.2021ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease[J].EurHeartJ,dge-to-edgerepairfortreatmentoftricuspidremCollCardiol,2021,77(3):229-239.DOI:10.1016/j.jacc.2020.11.03[5]KörberMI,RoderF,GerçekM,etal.Leafletmplicationsfordirecttranscatheterannuloplitation[J].JACCCardiovascInterv,2023,16(6):693-702.DOI:10.101[6]KodaliS,HahnRT,MakkarR,etal.Transfemoral2021,49(5):417-419.DOI:10.3760/112148-20210328-00276.[8]PrihadiEA,vanderBijlP,Gursoynewinsightsintonaturalhistory[J].EurHeartJ,2018,39(39):3574-3581.DOI:10.1093/eurheartj/ehy352.[9]VieitezJM,MonteagudoJM,MahiaP,etal.NewinsightsofartJCardiovascImagineaa205.[10]UtsunomiyaH,ItabashiY,MiharaH,etal.FunctionaldimensionaltransesophagealechocardiographystudycImaging,2017,10(1):e004897[pii].DOI:10.1161/CIRCIMAGING.116.outcome[J].EurHeartJCardiovascImaging,2022,23(7):913-929.DOI:10.1093/ehjci/jeac009.[12]LuF,XiongT,ChenM.Evaluationofsystedregurgitation:anappealforthenotionoftricuspidregurgitationsyndrome[J].ChinMedJ(Engl),2023,136(2):138-140.DOI:10.1097/chocardiographicscreeningrevealsamajorburdenofundidy[J].EurHeartJ,2016,37(47):3515-3522/ehw229.[14]CahillTJ,ProtheroA,WilsonJ,etal.chanismsandoutcomeofmitralo2021,107(12):1003-1009.DOI:10.1136/heartjnl-2020-318482.[15]TopilskyY,MaltaisS,Medinapidregurgitationinpatientsdiagnosedinthecommunitysetting[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(3):433-442.DOI:10.1016/j.jcmg.20diovascDisord,2021,21(1):339.DOI:10.1186/s12872-021-02154-8.eoftricuspidregurgitationinChina:anechocardiographystud34,874patients[J].Cardiology,2019,142(1):40-46.DOI:10.1159/0疗现状分析[J].中国循环杂志，2019,34(8):771-776.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.08.007.ion:predictingtheneedforintcurrenceofdisease[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(4):605-621.DOI:10.1016/j.jcmg.2018.11.034.[20]0ttoCM,NishimuraRA,BonowRO,etal.2020ACC/AHAorthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:areporto(5):e72-e227.DOI:10.1161/CIR.0000000000000923.[21]PahwaS,SaranN,PochettirJCardiothoracSurg,2021,59(3):577-585.DOI:10.1093/ejcts/eza[22]McElhinneyDB,Cicuspidvalve-in-valveimplantationforthetreatmentofdysfunctionalsurgicalbioprostheticvalves:aninternational,multicenterregistrystudy[J].Circulation,2016,133(16):1582-1593.DOI:10.1161/tricuspidregurgitation:knowns,uCanJCardiol,2024,40(2):185-200.DOI:10.1016/j.cjca.2023.11.04erspectivesoftranscathetertricuspidvalveistrategiesoradapttonewopportunities?[J].EurJHeartF2,24(3):442-454.DOI:10.1002/ejhf.2398.[25]TaramassoM,BenfariG,vanderBijlP,etal.egurgitation[J].JAmCollCardiol,patientswithtricuspidregurgit0):1833-1842.DOI:10.1056/NEJMoa2300525.[27]KodaliSK,HahnRT,DavidsonCJ,etal.1-yea1766-1776.DOI:10.1016/j.jacc.2023.02.049.ctionaltricuspidregurgitation:theTriBANDstuon,2021,17(10):809-817.DOI:10.4244/EIJ-D-21-00300.[29]RosserBA,TaramassoM,Maiortricuspidregurgitation:TriCinch(4Tech)[J].EuroInterv016,12(Y):Y110-112.DOI:10.4244/EIJV12SYA30.ththeCardiobandsystem:two-yearoutcomesofthemulticentrepectiveTRI-REPAIRstudy[J].EuroIntervention,2021,16(15):e1271.DOI:10.4244/EIJ-D-20-01107.112148-20230105-00011.[32]FamNP,BraunD,vonBardelebenRS,etal.Compassionateuseofurgitation:amulticenter,observational,first-in-humanexperience[J].JACCCardiovascInterv,2019,12(24):2488-jcin.2019.09.046.-847.DOI:10.3760/131148-20210330-00217.oftranscathetertricuspidvalvereplacementfortreatuspidregurgitation[J].JACCCardiovascInterv,[35]FamNP,vonBardelebenRS,HenseyM,etal.Transfemoraltranscathetertricuspidvalveter,observational,finterv,2021,14(5):501-511.DOI:10.1016/j.jcin.2020.11.045.[36]AoiS,WileyJ,HoE,ntationwiththeCardiovalvesystem[J].Fu963-969.DOI:10.2217/fca-2020-0181.[37]TeigerE,NejjariMoftheTopaztranscathetertricuspidvalvereplacementsystem[J].EuroIntervention,2022,18(10):862-864.DOI:10.4244/EIJ-D-2[38]LuFL,MaY,AnZ,etal.First-in-manexperpidregurgitationpatients[J].JACCCar瓣反流治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，2021,49(5):4553760/112148-20210125-00091.gradingscheme[J].Eur2-1343.DOI:10.1093/ehjci/jex139.[41]MuraruD,GutaAC,Ochoa-JimenezRationofatrioventricularvalvesandatrialfibrillation:anelusivepathophysiologicallinkdeservingfurthercardiogr,2020,33(1):42-53.DOI:10.1016/j.echo.2019.08.016.gnificant