营养学中的高血压的简介

原发性高血压

（PrimaryHypertension）武汉大学第一临床学院朱俊勇目的要求（Requirements）掌握原发性高血压诊断鉴别诊断基本治疗方法熟悉本病的分型分期了解本病发病原理、发展规律定义以体循环动脉血压的升高，超过了正常范围，符合高血压的诊断标准，且其病因未明的，称之为原发性高血压（Primaryhypertension,essentialhypertension,systemichypertension），或高血压病，由明确的基础疾病引起的高血压，则称之为继发性高血压（Secondaryhypertension）流行病学高血压发病率:不同地区、种族及不同年龄工业化国家较发展中国家高同一国家不同种族之间也有差异血压水平随年龄而增高，尤其是收缩期高血压，老年人较为常见BloodPressureDistributioninthePopulationAccordingtoAgePP=PulsePressure.

Adaptedfrom:ThirdNationalHealthandNutrition.ExaminationSurvey,Hypertension1995;25:305-1330-3940-4950-5960-6970-79

807080110130150Age7080110130150AgeMenWomenPPPP30-3940-4950-5960-6970-79

80流行病学我国患病率特点城市高于农村北方高于南方高原少数民族地区较高男女两性高血压患病率差别不大青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性高血压病的临床特点三高发病率高，13％以上致残率高致死率高三低中国美国（1999～2000）知晓率低30.2.％70%治疗率低24.7％59%控制率低6.1％34%中国高血压抽样调查结果

（顾东风等，Hypertension2002;40:920-927）35~74岁人群，n=15838添加标题增长率50％/10年添加标题添加标题全国高血压患者1.3亿高血压患病率27.2%添加标题病因与发病机制PART1EtiologyandmechanismWhatCausesHYPERTENSION?95%‘notknown’Genetics40%Environment55%(lifestyle)5%underlyingdisease

SympatheticNervousHyperactivityRenin-AngiotensinSystemNORMAL-ANDHIGH-RENINHYPERTENSIONRenalretentionofexcessdietarysodiumVesselRemodelingEndothelialCellDysfunctionNITRICOXIDEENDOTHELINHyperinsulinemia/InsulinResistance交感神经活性增强肾素--血管紧张素系统钠与高血压血管重塑血管内皮功能异常胰岛素抵抗Etiologyandmechanism(2)Etiologyandmechanism（3）SympatheticNervousHyperactivity40％患者循环儿茶酚胺(CA)1小动静脉收缩CO2交感活性3儿茶酚胺4大脑神经中枢紊乱5应激状态6(Stressreaction)7循环系统局部组织经典途径RAS:肾素—血管紧张素I—血管紧张素II(AII)—醛固酮非经典途径RAS：组织蛋白酶(组织蛋白酶G1、糜蛋白酶)—血管紧张素II(AII)RASACE肾素－血管紧张素

醛固酮系统（RAAS）失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管收缩ACEIAT1受体拮抗药——缓激肽血管扩张PGI2

ACERAS

激肽系统影响血管紧张素形成机制示意图BP↓—心室/主A肥厚醛固酮肾素抑制药AII的生理、病理作用小动脉平滑肌收缩—外周血管阻力增加醛固酮分泌增加—水钠潴留去甲肾上腺素分泌增加与小动脉粥样硬化发病机制有关肾性水钠潴留1遗传性钠运转缺陷2肾脏利钠作用失调高钠－高血压EtiologyandmechanismVesselRemodelingThicknessofvesselwallWall\luminar（管腔）ratioincreaseSmallarterydecreaseVesseldisfunctionEtiologyandmechanismEndotheliumdisfunctionNOandPGI2decrease;ETandTXA2raise---血管收缩Anti-thrombosiscapacitydown胰岛素抵抗01单击此处添加小标题机体组织的靶器官对胰岛素作用的敏02单击此处添加小标题感性和(或)反应性降低的一种病理生理03单击此处添加小标题反应,其导致胰岛素代偿性分泌增加胰岛素抵抗胰岛素抵抗－高胰岛素血症－代谢综合征（X综合征）－高血压、血脂异常、中心型肥胖、糖耐量异常、糖尿病高胰岛素血症－肾小管钠重吸收增加－交感神经活动增强－细胞内钠、钙增加－血管壁增生肥厚病理PART2TargetorgandamageCerebrovasculardisease -transientischemicattacks -ischemicorhemorrhagicstrokeHypertensiveretinopathy视网膜病LeftventriculardysfunctionCoronaryarterydisease -myocardialinfarction -anginapectoris -congestiveheartfailureChronickidneydiseasePeripheralarterydisease -intermittentclaudicationTheleftventricleismarkedlythickenedinthispatientwithseverehypertensionthatwasuntreatedformanyyears.ThemyocardialfibershaveundergonehypertrophyThelargehemorrhageinthisadultbrainaroseinthebasalganglia神经节regionofapatientwithhypertension.Thisisonecausefora"stroke"Inmalignantnephrosclerosis（肾硬化）,thekidneydemonstratesfocal(局灶的)smallhemorrhages.Thisisoftenduetoanacceleratedphaseofessentialhypertensioninwhichbloodpressuresareveryhigh(suchas300/150mmHg).HypertensiveRetinopathy

Grade2ArteriovenousnickinginassociationwithhypertensionGrade2（yellowarrow）HypertensiveRetinopathy

Grade3Flame-shapedhemorrhageinassociationwithseverehypertensionGrade3（yellowarrow）HypertensiveRetinopathy

Grade4Papilledema（视乳头水肿）frommalignanthypertension.Thereisblurringofthebordersoftheopticdiskwithhemorrhages(yellowarrows)andexudates（渗出）(whitearrow)临床表现ClinicalfindingsSymptoms:MildtomoderateEHisusuallyassociatedwithnormalhealthformanyyears.Somepatientshaveheadache,tinnitus（耳鸣）,palpitation,tiredness（疲劳）,andsoon.Signs:BPiselevated.Somepatientshavealoudaorticsecondsoundandanearlysystolicejectionclick(收缩期喷射喀喇音).12345Clinicalfindings（Continue）ComplicationsHypertensivecardiovasculardiseaseHypertensivecerebrovasculardiseaseHypertensionisthemajorpredisposingcauseofstroke.HypertensiverenaldiseaseChronichypertensionleadstonephrosclerosis

（肾硬化症）Aorticdissection

心绞痛心肌梗塞猝死心力衰竭脑梗塞脑出血肾功能衰竭

动脉硬化高血压下肢浮肿

胸痛

半身不遂

高血压的并发症

辅助检查实验室检查目的:明确诊断,鉴别继发性高血压,了解靶器官功能状态,并帮助正确选择治疗药物常规检查生化（钾、FBS、TC、TG、HDL、LDL、UA、Cr）血红蛋白、血细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检心电图糖尿病和慢性肾病患者至少每年查一次尿蛋白必要时：UCG、颈动脉超声、PBS、FBS、CRP、微量白蛋白尿、尿蛋白定性、眼底检查和胸片血浆肾素、血尿醛固酮、血尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI实验室检查眼底检查Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细、反光增强II级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级：上述血管病变基础上眼底出血、棉絮状渗出IV级：上述基础上出现视神经乳头肿其他特殊检查大动脉弹性功能等颈动脉内膜中层厚度诊断与鉴别诊断血压测量

BP=COxTPR

CO:cardiacoutput

TPR:totalperipheralresistance

TreatmentofhypertensionseekstolowerCOand/orTPR.血压测量诊所血压水银柱式血压计添加标题袖带大小适中，至少覆盖上臂的2/3添加标题检查对象安静休息5分钟以上添加标题坐位裸露右上臂，与心脏同一水平添加标题袖带紧缚上臂，下缘位于肘上2.5cm，听诊器置于肘窝动脉处,怀疑外周血管病变，测量四肢血压添加标题间隔1-2分钟重复，取2次平均值，若读数超过5mmHg，应再次测量，取3次平均值添加标题Techniquefor

MeasuringBloodPressure(cont.)SelectacuffwiththeappropriatesizeLocalizebrachialarteryTechniquefor

MeasuringBloodPressure(cont.)PositioncuffattheheartlevelSupportarmwithantecubital肘前的fossa窝atheartlevelPlacestethoscope听诊器overthebrachialartery敏感、客观地反映实际血压水平正常人血压昼夜波动，双峰一谷无统一值：24小时平均血压值＜130/80mmHg白昼均值＜135/85mmHg；夜间＜125/75mmHg夜间血压均值比白昼降低不及10％，节律消失伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失诊断“白大衣性高血压”，判断高血压严重程度指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压动态血压监测NormalreferenceofABPM(mmHg）24hDaytimeNighttimeSBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075China31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。ExcludeSecondaryCausesRenalArteryStenosisCoarctationoftheAortaPheochromocytomaPrimaryAldosteronismCushings’sSyndromeRenalDiseaseDietary-SodiumIntake/DrugsAlcohol/Tobacco肾动脉狭窄主动脉缩窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症肾脏疾病摄钠、药物饮酒、吸烟诊断与鉴别诊断诊断有赖于血压的正确测定需在不同时间测量三次血压，方能确诊进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在评估危险因素、靶器官损害、临床疾病血压水平的定义和分类

（中国高血压指南2004）类

别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压("轻度")140~15990~992级高血压("中度")160~179100~1093级高血压("重度")≥

180≥110单纯收缩期高血压≥

140≥90高血压的定义与分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想＜120＜80正常＜130＜85正常高值130～13985～891级(轻度)140～15990～99亚组：临界140～14990～942级(中度)160～179100～1093级(重度)≥180≥110单纯SBP≥140＜90亚组：临界140～149＜90Whenapatient’sSBPandDBPfallintodifferentcategories,thehighercategoryshouldapply.e.g.154/100mmHgisdefinedasgrade2hypertension.180/82mmHgisdefinedasgrade3isolatedsystolichypertension.NotesNotes（continued）2.ThepatientshouldbeclearlyinformedthatasingleelevatedreadingdoesnotconstituteadiagnosisofhypertensionbutisasignthatfurtherobservationisrequiredForinstance:21/31stvisit:146/98mmHg,150/98mmHg23/32ndvisit:128/84,126/8027/33rdvisit:130/80,130/82高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑有无其他危险因素有无靶器官损害并存的临床情况（心、脑、肾病变及糖尿病）诊断性评估体格检查双上肢血压（下肢）、计算BMI、腰围、眼底、有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲亢突眼征、下肢水肿；听诊动脉杂音；甲状腺触诊、全面的心肺检查、有无肾脏扩大、肿块；四肢动脉搏动；神经系统检查家族史及危险因素高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损害的症状和既往药物治疗按危险分层,量化地估计预后

其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP

90-992级SBP

160-179或DBP

l00-1093级SBP≥

180或DBP≥

110I无其他危险因素低危中危高危IIl-2个危险因素中危中危高危III≥

3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危高危IV并存临床情况高危高危高危影响预后的因素心血管病的危险因素·收缩压和舒张压水平(1-3级〉·男性〉55岁·女性〉65岁·吸烟·血脂异常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l

(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)··早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄〈50岁·腹型肥胖:

WC男性≥

85cm

女性≥

80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反应蛋白≥1mg/dl影响预后的因素靶器官的损害(TOD)左心窒肥厚心电图超声心动图:LVMI或X线超声显示有动脉壁增厚(颈动脉超声IMT≥0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115-133μmol/L女性107-124μmol/L微量自蛋白尿-300mg/24h白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(25mg/mmol)女性≥3lmg/g(35mg/mmol)影响预后的因素并存的临床情况(ACC)脑血管病

缺血性卒中史

脑出血史

短暂性脑缺血发作(TIA)史心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

蛋白尿(>300mg/24h)

肾功能衰竭

血肌酐浓度

>177μmol/L

或2.Omg/dl糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变

出血或渗出

视乳头水肿引起高血压的常见原因睡眠呼吸暂停综合征药物相关性慢性肾脏疾病和肾血管疾病原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增多症长期糖皮质激素治疗和库欣综合症嗜铬细胞瘤甲状腺或甲状旁腺疾病肾素瘤生长激素瘤或泌乳素瘤糖尿病女性避孕药性高血压代谢综合症主动脉缩窄Secondaryhypertension(SH)ItisahypertensionofknowncauseSecondaryhypertensionincludes:RenovascularhypertensionTheimportanceofidentifyingpatientswithSHisthattheycansometimesbecuredbysurgeryorbyspecificmedicaltreatmentRenalparenchymaldiseases(肾实质病变)Adrenaldiseases（肾上腺疾病）Renalparenchymaldiseases

（肾实质病变）ThemostcommoncausesofSH01Anydiseasesoftherenalparenchyma(肾实质):glomerulonephritis(肾小球肾炎),diabeticnephropathy(肾病),polycystickidneys(多囊肾).02MostcasesarerelatedtoincreasedintravascularvolumeorincreasedactivityoftheRAS03RenovascularhypertensionDiagnosticclues:Theonsetisbelowage20orafterage50Upperabdominalbruit(杂音)Abruptdeterioration（恶化）inrenalfunctionafteradministrationofACEIThehypertensionisdifficulttocontrol.Renalangiography（肾血管造影术）isthebestdiagnostictest.Pheochromocytoma(嗜铬细胞瘤)ClinicalcluesParoxysmal(阵发性)hypertensionEpisodes发作ofdiaphoresis(出汗),palpitation,headache,pallor(苍白)LaboratoryinvestigationsBloodcatecholamines（儿茶酚胺）areelevatedUrinaryvanillylmandelicacid（香草基杏任酸）CTorMRI(magneticresonanceimaging)Primaryhyperaldosteronism

（原发性醛固酮增多症）Episodesofgeneralized全身的muscularweaknessorparalysis(瘫痪)aswellaspolyuriaandnocturia(夜尿)HypokalemiaAldosterone（醛固酮）concentrationsinurineandbloodareelevatedPatientswithasolitary(孤立的)adenoma(腺瘤)shouldundergoresection切除ofthetumorPatientswithbilateraladrenalhyperplasia(增生)aretreatedwithspironolactone(螺内酯)12345Othercausesofsecondaryhypertension添加标题obstructivesleepapneasyndrome（睡眠呼吸暂停综合症）添加标题Cushing’ssyndrome添加标题Forestationoftheaorta(主动脉缩窄)添加标题Medicine-relatedHBP添加标题Estrogen（雌激素）use添加标题Pregnancy(妊娠)原发性、继发性高血压的临床特点原发性继发性发病年龄多见40岁以上多见40岁以下血压幅值轻、中度升高升高明显对降压药反应良好差靶器管损害出现晚、损害较轻出现早、损害重临床类型（clinicaltypes）临界高血压BorderlineHBP单击此处添加小标题1高血压危象CrisisofHBP单击此处添加小标题3老年人高血压SenileHBP单击此处添加小标题5恶性高血压MalignantHBP单击此处添加小标题2高血压脑病Cerebropathy单击此处添加小标题4恶性高血压1%～５％病例机制不清，与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤，多见于中、青年血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭高血压危象周围血管阻力突然，血压临床表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等心绞痛、肺水肿或高血压脑病血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高高血压脑病急性脑血液循环障碍过高血压突破脑血管调节机制脑灌注过多液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压增高临床表现严重头痛、呕吐、神志改变轻者烦躁、意识模糊严重者抽搐、昏迷老年人高血压年龄超过60岁半数以上收缩压升高靶器官并发症较为常见钙阻断剂和利尿剂有效血压波动与体位性低血压治疗PART1血压下降LowerBP非药物治疗Non-medicine药物治疗MedicineManagementofHypertension高血压的治疗Q&ATreatment

Thegoalofantihypertensivetherapyistoreducecardiovascularmorbidity（发病率）&mortality（死亡率）

TheBPgoalofantihypertensivetherapyToachievehighnormalBP(below140/90mmHg)inelderlypatientsToachievenormalBP（below130/85mmHg）inyoung,middle-agedordiabeticsubjectsNON-PHARMACOTHERAPY（LIFESTYLEMANAGEMENT）高血压的非药物治疗改变生活方式（所有患者均适用）戒烟坚持适量体力活动适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重讲究心理卫生高血压非药物治疗运动合理膳食精神舒畅禁烟限酒防治高血压的非药物措施措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至

6g；南方可控制在6g以下保持合适体重如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动当体力活动量和运动方式合适保持乐观心态通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适提高应激能力提高生活质量戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g，逐渐减少最后戒除。孕妇不饮酒中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式PhysicalexercisesuitableforHBPpatientsRecommendatedexerciseregimeforHBPpatients运动形式：有氧运动为主，低强度、多次数为原則运动时间：每次20-60分钟运动頻率：每周3-5次运动强度：使用较低的运动强度，达50-70%的目标心率PHARMACOTHERAPY治疗策略高危病人:必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗高血压的药物治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种药物联合应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用理想降压药物降压达标平稳、长效安全性依从性靶器官保护提高生活质量理想的降压药条件有效、平稳的降压作用（T/P>50%）产生有益的血液动力学作用、逆转靶器官损害减少或不增加心血管危险因素使用方便、价格合理、改善生活质量良好的安全性与耐受性、极少禁忌症极少药物相互作用，可与其它抗高血压药合用可与多数药物同时服用，不影响对其它疾病治疗Sixmaindrugclassesβ-blockers:Atenolol,MetoprololDiuretics(利尿剂):DHCT,Furosemide(呋塞米)01ACEinhibitors:Enalapril,CaptoprilAIIantagonists:Losartan,Valsartan-blockers:Prazosin,TerazosinCa2+antagonists:Nifedipine,Amlodipine02用药选择（1）高血压治疗应采取个体化原则CHF：选择ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压：利尿剂、长效二氢吡啶，ARB糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全：ACEI，ARBMI：内在拟交感作用β阻滞剂ACEI（尤其伴收缩功能不全者）用药选择（2）脂质代谢异常：α1受体阻滞，不用β阻滞剂、利尿剂妊娠：不用ACEI、ATII受体阻滞剂，可用甲基多巴支气管哮喘、抑郁症、糖尿病：不用β受体阻滞剂传导障碍：不用β受体阻滞剂．非二氢吡啶类痛风：不用利尿剂神经调节：交感神经系统（NS)中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌可乐定

-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1

拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留

-R阻断药ACEI

（卡托普利）氯沙坦利尿药(噻嗪类)高血压并发其他病症时的选药

利尿药

-R阻断药

aR阻断药

CCB

ACEI老年人

+++/-+++冠心病

+/-++++++心衰

++—

+

—

++脑血管病

++++++肾功不良

+++/-+++++糖尿病

—

—

+++++血脂异常

—

—

++++哮喘+

—

+++外周血管病

+

—

+++++适宜，+/-一般不用，--

禁忌。b利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降01常用药物02噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪03吲达帕胺（商品名钠催离，寿比山）04袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸05保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通06特点：作用温和、无耐药性、价廉07对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者08常用利尿剂单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚钠催离：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较受体阻滞剂机制：?减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜受体,使外周交感神经末梢NA释放↓减少对象：作用缓慢，轻、中度高血压心率快的中青年、合并心绞痛、MI常用受体阻滞剂的作用比较药物

1选择性内在拟交感性兼有阻滞普萘洛尔（心得安）---美托洛尔（美多心安）+--阿替洛尔（氨酰心安）+--倍他洛尔（倍他心安）++--比索洛尔++--卡维地洛--+拉贝洛尔（柳胺苄心安）-+++不同受体阻滞剂特点1受体阻滞剂选择性：第二/三代，支气管作用小内在拟交感活性：对心率、心肌收缩功能影响小膜稳定作用：更强抗心律失常作用，如心得安脂溶性：肝代谢，半衰期短；易通过血脑屏障水溶性：肾代谢，半衰期长受体阻滞剂副作用1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重012受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱02糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见03脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓04中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退05妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖06撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI07钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛心肌收缩力降低血压下降维拉帕米(苯烷胺类)、地尔硫卓(硫苯卓类)、二氢吡啶类(负性频率、肌力）一线降压药物：二氢吡啶类钙拮抗剂分类种类：二氢吡啶类、苯烷胺类、硫苯卓类二氢吡啶类按推出时间：一、二、三代第一代（如硝苯地平，又名心痛定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代剂型更新：缓释、控释结构改造：氨氯地平、非洛地平钙拮抗剂的降压作用01正常血压者对其反应不明显降压作用显著，起效迅速，幅度大02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢04便秘和踝部水肿，易发现，续用可减轻或消失副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸钙拮抗剂的降压作用增加心血管事件、癌症及出血危险？支持：FurbergPstayPahor反对：APSIS、PRAISE、MIDAS试验上海治疗老年高血压临床试验(STONE)中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)钙拮抗剂增加不良反应的机制Pstay：激活交感神经——心血管事件↑Pahor：抑制细胞凋亡——癌症危险↑Pahor：抑制血小板聚集，正常血管收缩反应减弱——出血危险↑钙拮抗剂适应症中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关ACEI在抗高血压治疗中的作用01抑制ACE添加标题02血管紧张素II↓抑制激肽酶血管扩张血压↓添加标题AngiotensinIACEAngiotensinII1.potentvasoconstrictor-increasesBP2.stimulatesAldosterone-Na+&H2OreabsorbtionACEInhibitors

.RAAS失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管收缩ACEIAT1受体拮抗药——缓激肽血管扩张PGI2

ACERAS

激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP↓—心室/主A肥厚醛固酮肾素抑制药ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病药物:卡托普利、依那普利、培朵普利、雷米普利等高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（10％～20％）停用后即可消失（体内缓激肽↑）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）α受体阻滞剂在降压治疗中的作用降低靶器官损害和死亡率：？逆转LVH——轻度适合：糖、脂代谢异常、前列腺肥大者副作用：体位性低血压、周围性水肿和体重增加α受体阻滞剂的用法药物：哌唑嗪、酚妥拉明等分类：选择性及非选择性非选择性类如酚妥拉明，仅用于嗜铬细胞瘤选择性α1受体阻滞剂阻滞突触后α1受体对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用血管扩张、血压下降常用降压药物对糖代谢的影响

药物糖耐量胰岛素抗性血糖利尿剂恶化血糖↑

受体阻滞剂恶化↑

α受体阻滞剂改善↑↓钙拮抗剂无明显作用

无明显作用ACEI改善

↓ATII

改善

常用降压药物对脂代谢的影响药物TCLDLHDLTG利尿剂++—↓↑

受体阻滞剂—↑↓↑α受体阻滞剂↓↓↑↓钙拮抗剂————ACEI↓↓↑↓ATII不同降压药物的应用药物强适应症可能适应症禁忌症可能禁忌症利尿剂CHF老年收缩期HP糖尿病痛凤血脂异常阳萎患者

受体阻滞剂MI心律失常CHF？妊娠糖尿病COPD血脂异常阳运动员周围血管疾病ACEICHF，MI后糖尿病肾病AVB双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂老年收缩期HP周围血管疾病妊娠CHFα受体阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常体位性低血压ATIIACEI引起咳嗽CHF妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄单药常规药量治疗可能的有效%添加标题钙离子拮抗剂 40-70%添加标题血管转换酶抑制剂 35-60%添加标题血管紧张素II受体拮抗剂 45-64%添加标题β-受体阻滞剂 30-60%添加标题利尿剂 35-62%降压药物的应用联合（1）联合用药的意义提高达标率：单药降压40－50％二药合用达标率70－80％降低单药剂量提高患者耐受性和依从性减少副作用降压药物的应用联合（2）利尿剂为基础的二药合用CCB为基础的二药合用三药合用控制血压要用多少种药物?Source:BakrisetalAJKD2000;36:646-661添加标题AASK(<92mmHgMAP)添加标题HOT(<80mmHg-舒张压)添加标题MDRD(<92mmHgMAP)添加标题ABCD(<75mmHg-舒张压)添加标题UKPDS(<85mmHg-舒张压)添加标题降压药物平均数量添加标题降压药物的联合应用推荐的降压药联合治疗

利尿药+-阻滞剂利尿药+ACEI或ARBCCB(二氢吡啶)+-阻滞剂

CCB+ACEI或ARBCCB+利尿药

-阻滞剂+-阻滞剂其他：ACEI+ARB利尿药ACE抑制剂

钙拮抗剂

阻滞剂AT1受体阻滞剂

阻滞剂使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小添加标题如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量添加标题舒张压下降5～6mmHg难治性高血压

-IntractablehypertensionDefinition:包括一种利尿剂在内的足量的3种降压药物联合治疗仍未达靶目标血压水平CommoncausesSecondaryHBPBPmeasurementhighvolume-loadandfalsemedicine-resistancerelatedwithmedicineadministrationaccompaniedsituations高血压危象和治疗

Hypertensivecrisisandmanagement(1)严重症状危及生命Definition:短期内血压急剧≥120mmHg并伴一系列和病程进展：缓进型slowprogress急进型rapidprogressIV级眼底（视乳头水肿）－恶性高血压按起病缓急选择适当降压药物靶器官灌注降压速度目标水平采用正确给药方法常见高血压危象的的药物和治疗特点PropopalmedicineRightadmi