急性重型胰腺炎的诊断与治疗

急性重型胰腺炎的诊断与治疗YUHONHO急性胰腺炎01由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症常见的急腹症病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%~40%。02概述胰腺的解剖及功能CBA胰岛胰管腺细胞结石01狭窄02肿瘤03寄生虫（蛔虫）04胆胰管阻塞病因及发病机制胆胰管的解剖示意图酗酒和暴饮暴食分泌增加排出受阻Oddi括约肌痉挛乳头水肿胰管蛋白栓形成12三、其它因素

手术与创伤

内分泌与代谢障碍 高钙血症 高脂血症AEDBC药物 利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等原因不明遗传因素感染 病毒、细菌其它因素01胰腺分泌02胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶03胰腺缺血04磷脂酶A05激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒性06弹性蛋白酶 邻近组织损伤 作用07脂肪酶急性胰腺炎发病机理水肿型（间质型）1出血坏死型2病理胰腺间质水肿胰腺出血坏死胰腺出血坏死临床症状与体征01淀粉酶测定02急性胰腺炎的诊断01急性水肿性胰腺炎02坏死性胰腺炎03非感染性坏死04感染性坏死05胰周积液06非感染性07感染性08胰腺假性囊肿09非感染性10胰腺脓肿急性胰腺炎1间质型 0%2坏死型3-无合并感染 10%4-合并感染 30%UomoG.Pacreas1996急性胰腺炎病死率1992年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。BradlyEL.ArchSung1993急性重型胰腺炎定义休克： 收缩压<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg肾功能不全：血Cr>2mg/dL胃肠道出血：>500ml/24h其他： DIC，胰性脑病等器官功能衰竭坏死01胰腺脓肿02胰腺假性囊肿03局部并发症临床经验APACHEII评分系统其它评分系统（Ranson,Glasgow,我国的标准)血清标志物腹腔穿刺液CT扫描如何早期判断重型APAPACHEII评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpointsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重症可能DiagnosisofPancreatitisClinicalDiagnosisLabstudies;Serumamylase;LevelsRisewithin2-12hrs,3xtimesnormaliscutoff.(n35-118IU/literlevelsnormalin2-3days.Persistenceof^levels>10daysdenotecomplicationlikecyst,abscess.5%casesnoincreasevalueSerumlipase^^2xtimesthenormal(2.3-20.0IU/L)n=3-5daysCRprotein,LDH,SerumNeutrophil–elastase,IL-6,andalphamacroglobulinTrypsinlikeImmunoreactivityDiagnosisofpancreatitis(contd)重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准

入院时年龄>55岁WBC>16000/mm3血糖>200mg/dLLDH>350IU/LAST>250IU/L

48小时内Hct下降>10%BUN升高>5mg/dL血Ca<8mg/dLPaO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体缺失>6L3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高<3signs=1%ThreetoFoursigns=11%Fivetosixsigns=33%>Sixsigns=100%Mortalityprediction(asperRansoncriteria)WBC>15000Cu/mmBloodglucose>10mmol/lBUN>16mmol/LArtpo2,<60mmHgSerca.<2.0ml/lSerAlbumin<32gm/lSerLDH>600u/L(n=250)ASTOrALT>200u/lAnytimeduringFirst48hrsafteradmissionGLASGOWCRITERIA腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量>20ml有诊断价值（腹水淀粉酶>血清淀粉酶）血清标志物C反应蛋白正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等重型胰腺炎的早期判断D级 单侧胰周积液（通常在前方）05E级 两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气06B级 胰腺局部或弥漫性肿大03C级 胰腺异常及轻度胰周炎症改变04Balthazar-Ranson系统01A级 胰腺形态正常02CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值急性胰腺炎CT指数CT分级 分值 坏死 分值

A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 >1/2 6 E 4

总分=CT分级（0~4）+坏死（0~6）mortalityCTSI0-33%CTSI4-66%CTSI7-1017%最好72小時行CT一般扫描增强扫描怀疑感染01感染中毒症状：高热02器官功能衰竭难以纠正03WBC>20000个/mm304确诊感染05CT引导下胰腺穿刺抽吸06涂片革兰氏染色07需氧菌、厌氧菌、真菌培养08坏死性胰腺炎合并感染的诊断胆道疾病史：胆石症、胆绞痛CT或B超阳性发现发病的症状与体征预测指标： ALP>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>400u/L女性、年龄>50ys胆源性胰腺炎急性重型胰腺炎的治疗禁食支持疗法止痛抗生素？急性轻型胰腺炎的治疗现代化监护与复苏补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在30%生命体征监护呼吸监护：PO2SaO2心血管监护镇痛急性重型胰腺炎的治疗1243约30%的坏死型胰腺炎合并感染延迟感染：一周内24%，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆 菌、肠球菌二重感染：真菌、G+菌1234预防感染Riskofbacterialinfectiononnecrotictissue60%inprovencasesofNPRiskinistweek=25%Riskin2ndweek=35-40%Riskin3rdweek=60%OrganismsareGramnegativeE-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci01肠道去污染：口服不吸收抗生素02全身预防用药：03胰腺组织浓度高的抗生素04泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑肠内营养预防感染的措施足够的热量非蛋白质热卡/蛋白热卡 比例合适脂肪的补充：高脂血症为禁忌症胶体的补充：血浆与白蛋白维生素的补充：水溶性与脂溶性电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+营养支持肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方静脉内营养营养支持的途径0102CauseoforganfailureandtissuedamageinAPisactivationofimmunesysteminvolvinginteractionsofcytokinesandmediators.RoleofPAFplateletactivatingfactorisevidentinpancreaticinjuryandSIRSLAXIPAFANTisPAFantagonist;Resultsareencouraging;Theyreduceseverityoforganfailure.Ifgivenwithin72hrsLEXIPAFANT-PAFantagonistERCP取石指征01有明显阻塞性黄疸（Tbil>5mg%)02进行性黄疸03外科手术指征04ERCP取石失败者05胆源性胰腺炎檢查有無膽道梗阻,乳頭部病變,合併膽管炎EST術,解除梗阻膽道洁淨,防止繼續結石排出部份替代膽囊切除術重症手術前,協助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14%ptsofAPhavecoexistingcholangitisERCP215胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急 性胆管炎发作轻症AP：恢复后一周4什么时候切除？3有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除6重症AP：恢复后一月胆源性胰腺炎发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔胆结石内镜治疗失败坏死合并感染： 胰内脓肿、假性囊肿感染、 胰周脓肿010203外科手术IndicationsofOperationINNPClinicalcriteriaSurgicalacuteabdomenSepsissyndromeShocksyndromeNonresponsetoICUMorphologic+BacteriologicInfectednecrosesExtendedpancreaticnecrosis>50%Extnd.intrapancreatic+retroperitonealnecrosesStenosisofCBD,Duodenum,largebowel减少胰腺分泌H2受体阻滞剂胰高糖素5-FU胃肠减压：有肠梗阻时阿托品降钙素生长抑素有争议的疗法Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%)Somatostatin组 对照组病例数 40 40 死亡率 8（20） 16（40）并发症数 13（32.5） 23（58.5）MitrovicM,etal.ProcGastroSurgicalClub 1993;144~5Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%) Somatostatin 对照病例数 69 30死亡率 13（19） 7（23）休克 27（39） 12（40）呼吸功能不全4（6） 4（13）肾功能不全 3（4） 4（13）败血症 1（1.5） 2（6.7）出血 1（1.5） 1（3.3）

JostJo.ChirPrax1985;35:633Somatostatin治疗急性胰腺炎集萃分析作者 对照组 治疗组 死亡率 死亡率Usadel 7/41 4/36 NSSchondube 8/23 3/20 NS