急性心功能衰竭及其治疗

急性心功能衰竭及其治疗北京安贞医院心脏外科白涛心功能衰竭的概念定义心功能异常造成心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或只在通过升高充盈压才能泵出足够的血液时心力衰竭发生。21心肌衰竭：指心肌收缩力和舒张功能下降。循环衰竭：某些循环成分——心脏，血容量，周围血管床异常，动脉血氧合血红蛋白浓度等异常导致心排出血量不相适应的异常情况。心力衰竭：心脏不能或仅在提高充盈压后才能泵出组织代谢需要的血量。3需要区分的概念右心衰竭与左心衰竭急性心力衰竭与慢性心力衰竭低排血量型与高排血量型心力衰竭收缩功能不全性与舒张功能不全性心力衰竭心力衰竭的类型循环生理心脏生理心动周期心脏收缩和舒张的机制心脏的受体和信号系统Frank-Starling定律心率和收缩力的关系血管生理血管功能外周血管阻力静脉血管的容量储备心动周期心动周期是指心脏收缩舒张一次所需的时间。包括舒张期与收缩期。心率=1/心动周期，心率增快，心动周期缩短；心率减慢，心动周期延长。心率的变化主要引起心动周期中的舒张期的变化。心脏收缩和舒张的机制在Ca离子的作用下，引起肌原纤维的收缩与舒张，从而引起心肌的收缩与舒张，最终导致心脏的收缩与舒张。心脏的大部分是由具有收缩性的心肌细胞组成的。一个心肌纤维是由一组心肌细胞组成，每一个心肌细胞内充满了肌原纤维，肌原纤维是由具有收缩性的蛋白质组成。β1受体主要分布在心脏。受到刺激，导致心肌收缩力增强，心率加快。β2受体主要分布在血管和支气管平滑肌。β2受体引起外周血管和支气管扩张。β肾上腺素能受体α受体分布在心肌和血管平滑肌中。α受体受到刺激时引起心肌收缩力增强，但是对于正常心肌并不重要。更重要的作用是引起外周血管收缩。α肾上腺素能受体主要是M2受体。胆碱能受体受到刺激时引起心肌收缩力下降，心率减慢。胆碱能受体心脏的受体和信号系统01前负荷02后负荷03在一定范围内，前负荷增加，心排出量增加。04后负荷增加，心排出量下降。Frank-Starling定律增快心率能逐渐增加心室收缩力。0102心率过快时，由于心室充盈时间缩短，前负荷降低，对心肌收缩力的负性影响拮抗了阶梯现象。心率和收缩力的关系5%55%30%10%管道功能调节组织灌注调解动脉张力和周围血管阻力对创伤损害做出反应血管功能外周血管阻力小动脉受到α1和β2的双重控制，它产生外周阻力，这对心脏做功和调定血压有重要作用。静脉血管的容量储备小结——决定心功能的因素前负荷（回心血量）心肌收缩力后负荷（外周血管阻力）心排量心率、心律临床上心功能的评定指标心肌功能心室泵功能综合性泵功能心功能的不同水平的评价左心室心肌功能测定前负荷——心室舒张末容积（回心血量）肺毛细血管楔压6~12mmHg后负荷——最主要的决定因素是外周血管阻力动脉血压可以部分地反映后负荷的大小外周血管阻力900~1500dyn·s·cm-5心肌收缩力左心室每搏功指数45~60g·m/m2

01收缩功能

02舒张功能左心室泵功能测定心肌收缩力是左心室收缩功能的重要决定因素，但是二者并不完全一样。左室收缩功能可以用射血分数来表示。收缩功能不全可以定义为有效射血分数低于<50%。左室收缩功能减低可以由心肌功能受损、左心室后负荷增加、和/或左室结构异常造成。收缩功能等容舒张时间等容舒张指标：E/A舒张早期血流减速时间舒张早期血流减速速率左室舒张期充盈指标：0102舒张功能中心静脉压6~10cmH2O前负荷肺动脉收缩血压可以部分地反映左心室后负荷。肺循环阻力（指数）也可以反映左心室后负荷。肺循环阻力50~150dyn·s·cm-5后负荷右心室每搏功指数5~10g·m/m2心肌收缩力右心室功能测定完整的心血管功能心排量心血管系统完整的泵功能最终归于心排量。临床上用心排量指数作为指标。心排指数2.5~4.0L/min/m2动静脉氧分压差心血管系统最关键的功能是为组织供养。肌体对氧的摄取量等于心排量乘以动静脉氧分压差。当心排量不足时，组织会从血液中摄取更多的氧，致使动静脉氧分压差加大。心肺运动试验心功能衰竭的体液变化心力衰竭的临床评估基础病因心力衰竭是所有不同种类心脏病的主要并发症基本病因导致血液动力学负荷增加，或心肌供氧减少的生化和生理机制。诱发因素全身感染，肺栓塞，体力活动和情绪激动，心脏感染，没有坚持治疗，抑制心脏的药物。010203病史主要症状呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难体力下降其他症状乏力和虚弱泌尿系统症状：心力衰竭早期出现夜尿症，晚期出现尿少右心衰竭为主的症状：肝大，腹胀，厌食等。一般情况，末梢冷01肺部啰音02体静脉压升高03肝颈返流征04淤血性肝肿大05浮肿06胸水07腹水08心源性恶液质09体征BDAC心脏扩大：非特异性体征，多见于慢性心力衰竭的病人交替脉奔马律P2亢进，或收缩期杂音心脏体征：体征01X线检查02超声心动图03中心静脉04Swan-Ganz导管辅助检查充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院诊断标准主要条件肺部啰音胸部X线有心衰证据肺动脉楔压>14mmHg次要条件有第三心音CI<2.2L/(min*m2)，或中心静脉血氧饱和度<56%中心静脉压升高动脉血氧分压<55mmHg凡具备上述一个主要条件和任何一个次要条件或同时具备三项次要条件，即可诊断Framingham心力衰竭诊断标准主要条件夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张，或搏动增强肺部啰音心脏扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音颈静脉压>15cmH2O循环时间>25sX胸片纹理增粗，或B线肝颈静脉回流征阳性次要条件踝部水肿和（或）尿量减少夜间咳嗽劳力性呼吸困难肝肿大，肝区不适胸腔积液潮气量降低最大量的1/3心动过速>120/min具有两项主要条件，或一项主要条件及两项次要条件，既可确诊心力衰竭的治疗01快速降低肺毛压，和左房充盈压，增加心排量。急性心力衰竭02缓解症状，改善血流动力学状态，防止恶化和反复住院，更重要的是降低病死率。慢性心力衰竭治疗目的01病因治疗02对症治疗药物心脏辅助心脏移植心力衰竭的药物治疗洋地黄及其他正性肌力药01利尿剂02硝酸盐03影响血管阻力和容量的药物04抗心律失常药05血管紧张素转换酶抑制剂06β-阻滞剂07钙离子拮抗剂08心血管药物分类介绍洋地黄制剂洋地黄具有正性肌力和减慢心率的双重作用，目前仍然是基本的强心药物。地高辛慢性充血性心力衰竭伴心房颤动是最确实的适应证。1窦性心律的慢性充血性心力衰竭：对于心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭地高辛可增加运动耐量和降低患病率。心力衰竭越严重，地高辛越有效。2适应证126543阵发性心房颤动没有心衰的心房颤动应在地高辛的基础上加用维拉帕米或β-阻滞剂。二尖瓣狭窄，窦性心律不需要预防性的使用地高辛。急性左心衰时首先考虑用更强的正性肌力药。瓣膜病发生心衰时应常规洋地黄化。治疗儿童心衰时以洋地黄化作为一线用药。123456其他可能的适应证方法一：负荷剂量0.5mg，3次/天，共1天，达到洋地黄化后每天维持0.25mg。方法二：直接口服0.25mg，5~7天后达到稳定的血液浓度。地高辛的维持剂量通常为0.25mg/天，可变动于0.125~0.75mg之间，主要取决于肾功能，要求血药浓度达到0.9~2.0ng/ml。剂量和用法绝对禁忌证洋地黄中毒02肥厚性梗阻性心肌病01高血压，主动脉瓣狭窄引起的舒张功能不全。05预激综合征03存在严重的房室传导阻滞04禁忌证瓣膜狭窄或慢性心包炎引起的低心排量。1肺原性心脏病或甲状腺功能亢进引起的高心排量。2未合并心衰的房颤，或甲亢引起的房颤。3低钾，肺原性心脏病，黏液性水肿，急性低氧血症增加洋地黄的敏感性。4急性心梗早期和梗死后期，可能增加心律失常的危险性。5肾功能衰竭时易引起洋地黄中毒。6窦性心动过缓，和病窦综合征。7与抑制房室传导的药物和用静脉注射是危险的8重症心肌炎9相对禁忌证禁忌证老年患者01肾功能不全02低钾血症03好发人群洋地黄中毒胃肠道：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻神经系统：无力，疲乏，失眠，彩视心脏：心律失常（房室传导阻滞，窦缓，室性心律失常）血液，地高辛浓度症状洋地黄中毒01仅有提示症状：停用地高辛。02严重的心律失常和低钾血症：口服或静脉补钾，03室性心律失常：利多卡因首选，04高度房室传导阻滞：苯妥英钠100mgiv可每5分钟重复一次。05明显的窦性心律过缓：停用维拉帕米（异搏定），奎尼丁，β-阻滞剂；应用阿托品；若无效，使用临时起搏器。06致命性洋地黄中毒：特异性地高辛抗体。处理洋地黄中毒用药注意事项：老年人用药老年人地高辛吸收慢但不低；由于老年人骨骼肌少，地高辛浓度增加；老年人肾功能下降，地高辛浓度增加。老年人地高辛用量为0.125~0.25mg。用药注意事项肾功能的影响肾功能是地高辛用量的最重要的决定因素。在严重的肾功能衰退的病人建议以0.125mg起，监测血药浓度进行调整。一般老年人合并肾功能受损时的估计用量。肌酐清除率ml/min大致地高辛浓度mg/d10~250.12526~490.187550~790.25用药注意事项肺源性心脏病肺源性心脏病引起的右心衰，用地高辛不但无益，还特别危险。但是对于继发于左心衰的右心衰洋地黄是适应证。用药注意事项急性心肌梗死心肌梗死后合理的治疗方案是β-阻滞剂，加利尿剂，加ACEI。由于地高辛可以收缩心外膜冠状动脉，因此早期不使用。在数天后伴有心室扩大，收缩功能衰竭的病人在上述治疗无效时可给予地高辛。用药注意事项慢性缺血性心脏病在患有心绞痛和心脏扩大的病人中洋地黄化可以预防β-阻滞剂诱发的心衰。用药注意事项理想的地高辛浓度地高辛的治疗剂量和中毒范围十分接近。一般治疗水平在1.3~2.6nmol/L(1~2ng/ml)。检验时，不应该在静脉注射后4小时内，口服6~8小时内，肌注10~12小时内抽血。对于中毒临床判断可能较血药浓度更为重要。负荷剂量0.8~1.2mg/dq6h给药不能同时给予钙剂西地兰急性拟交感正性肌力药多巴酚丁胺01高度选择性地刺激β1-受体。02增强心肌收缩力，从而增加心排量，对心率和血压影响小。机制及药理作用药理学特性半衰期2.4min。顽固性心力衰竭严重的急性心力衰竭。如心脏术后，AMI进展期。心源性休克过量使用β-阻滞剂围术期胸内动脉痉挛适应证剂量及用法5~10ug/kg/min，偶尔可以增至40ug/kg/min，可以连续注射72小时。严重的CHF可引起心动过速。有增加心律失常的危险。长时间注射后对正性肌力作用产生耐药。副作用21需要多巴酚丁胺治疗的典型病人是左室功能严重受损、心排血指数低，左室充盈压高，但是无明显地血压的患者。多巴酚丁胺的缺点：心衰病人心脏的β受体下调，用药后不如预期的有效。持续使用多巴酚丁胺本身就可以使β受体下调，特别是72小时以后。注意事项多巴胺作为去甲肾上腺素的前驱物，促使心脏神经末梢释放储存的去甲肾上腺素。通过βα受体刺激心脏。刺激外周血管的DA2受体，使血管扩张。小剂量多巴胺可以兴奋DA受体，特异性地增加肾脏，腹膜，冠状动脉，脑血管的灌注。大剂量多巴胺兴奋α受体，是血管收缩，周围阻力增加，肾血流下降。机制及药理作用药理学特性静脉注射多巴胺，在几分钟内就被代谢。治疗顽固性心衰，及心源性休克。如AMI或心脏手术后的心肌衰竭。01有时可以在急性肾功能衰竭时可以利尿。02适应证5~1ug/kg/min起，逐渐加量，使尿量，血压，心率达到满意水平。当剂量增加至10ug/kg/min以上便发生血管收缩。1在少数病人中即使多巴胺仅用到5ug/kg/min，就开始血管收缩。2剂量及用法BA有室性心律失常，嗜铬细胞瘤的病人禁用。主动脉瓣狭窄慎用。禁忌证该药渗出可导致组织坏死，渗出后可用酚妥拉明局部外敷。多巴胺和多巴酚丁胺：多巴酚丁胺广泛用于心脏手术后心排量降低伴随中度血压下降的病人，特别是心动过速，或有室性心律失常的病人；而在需要升压作用和增加心排量，且无心动过速或心室激惹的病人，多巴胺是首选，特别是有肾血流量减少的病人特别有用。注意事项肾上腺素(付肾)01刺激β1，β2受体02大剂量刺激α受体03半衰期2min机制及药理作用适应证在心跳骤停时急需正性肌力和正性变时性作用时，主要选用。01<0.01ug/kg/min时，扩张血管，降低血压。≥0.2ug/kg/min时增加心肌收缩力，收缩血管，增加周围阻力，使血压升高。紧急时0.5~1.0mg中心静脉注射。或0.1~0.2mg心内注射。0203剂量及用法心动过速，心率失常，焦虑，头痛，四肢发凉，脑出血。02副作用01去甲肾上腺素2刺激心脏的β1受体，增加心肌收缩力。1主要刺激周围血管的α受体，使血管收缩。机制及药理作用药理学特性半衰期3min适应证最常用于休克状态伴随外周血管扩张的病人。如暖休克。01晚期妊娠02血管过度收缩禁忌证剂量及用法静脉滴入8~12ug/minP2P1头痛心动过速P3高血压副作用注意事项渗出血管外引起组织坏死。异丙肾上腺素机制及药理作用相对纯的β刺激剂，（β1＞β2），包括正性肌力作用和血管扩张作用和正时作用。药理学特性半衰期2min适应证适用于心肌收缩力减弱和心率缓慢，又有周围血管阻力高的情况。例如，既往使用β阻滞剂，又接受心脏手术的病人；以及β阻滞剂使用过量。心肌缺血心律失常禁忌证剂量及用法静脉滴注0.5~10ug/min01最大的副作用是心动过速，和心律失常02舒张压下降03头痛，颤抖，出汗副作用磷酸二酯酶-Ⅲ抑制剂

（PED-Ⅲ抑制剂）药理作用既有正性肌力作用，又有血管扩张作用适应证对常规治疗无效的严重的CHF，急性左心衰，AMI伴心源性休克，多巴胺和多巴酚丁胺无效。禁忌证AMI有心律失常的危险、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病副作用严重的副作用包括血小板减少症，室性心律失常，肝毒性，低血压。氨力农：开始2~3min静注0.75mg/kg，继而5~10ug/kg/min静点。米力农：开始10min静注50ug/kg，继而375~750ug/kg/min速度静点。CHF时用药48~72小时。主要药物的剂量和用法利尿剂高血压。心力衰竭。肾功能衰竭引起的水钠潴留。肝硬化腹水。类固醇激素，雌激素，或血管扩张剂引起的水肿。应用利尿剂的指征01襻利尿剂02噻嗪类利尿剂03保钾利尿剂利尿剂的分类速尿联合抑制钠钾氯氢的重吸收，可以引起低钠，低氯，低钾，代谢性碱中毒。静脉应用后10~20min后，口服1~1.5hr后起效，半衰期1.5小时，作用持续时间4~6小时。药理作用01020304严重心衰急性肺水肿高血压时小剂量速尿有效严重肾衰适应证01无尿（但也可以象少尿一样试用速尿）脱水过敏，速尿可以诱发红斑狼疮或光敏性皮炎。020304在无法测定电解质时，AMI无左心衰时，其他利尿剂已经达到最佳效果时，不应该使用速尿。禁忌证最大的副作用是低钾血症壹贰低血容量叁高尿酸血症肆出现低血容量后，发生肾前性氮质血症伍可引起与剂量相关的耳中毒副作用静脉应用时，20mg静脉注射，1hr可以追加。少尿时，可以达到250~2000mg,通常不高于1000mg/d。01口服治疗心衰20~250mg/d，治疗高血压20~40mg,1~2/d。02剂量与用法丁尿胺30min后起效，高峰在75~90min，作用时间持续270min。生物利用度和作用强度是速尿的40~70倍。大剂量可引起低钾血症010203药理作用剂量与用法一般口服剂量0.5~2.0mg急性肺水肿时静脉注射1~3mg，以后每隔2~3小时重复此剂量，每日最大剂量为10mg。副作用和注意事项副作用欲速尿相似，但是肾毒性更大，在肾小球滤过率<5ml/min时，剂量应<4mg/d。利尿治疗的特殊问题01应用任何类型的利尿剂时都要定期测定血钾浓度。在长期应用利尿剂，腹泻和代谢性碱中毒时往往会出现低钾血症。补钾问题02有可能出现利尿过度病人包括用强力利尿剂治疗轻度慢性心衰病人。需要高充盈压，如限制性心肌病或肥厚性心肌病或缩窄性心包炎。AMI早起为治疗心衰注射强力利尿剂。过度利尿利尿剂耐药反复使用利尿剂可能使利尿效果减退。肾衰慢性肾功能衰竭病人在大剂量速尿480~500mg/d无效时，可加用双氢克尿噻，二者合用往往有效。低钠血症药物间不良作用消炎痛和其他非类固醇类消炎药会使心衰病人的心血管状况严重恶化。降低利尿作用。硝酸盐硝酸甘油01二硝基异山梨醇消心痛异舒吉02单硝基异山梨醇长效心痛治03分类硝酸盐的治疗作用治疗劳力性心绞痛硝酸甘油0.3~0.5mg舌下含服消心痛5mg含服治疗不稳定心绞痛静脉硝酸甘油5~10ug/min，可以增至200ug/min异舒吉1.25~5mg/h预防心绞痛发作预防和治疗心绞痛01硝酸盐是治疗AMI的基本药物之一。从小剂量开始，硝酸甘油5ug/min开始，每5min可以增加5~20ug.02治疗急性心肌梗死不论长效还是短效的硝酸盐均可以用于急慢性心衰的治疗。硝酸盐类药物对扩张静脉的作用远大于动脉，因此更是合肺毛压增高或肺充血的病人。壹贰治疗心衰治疗肺动脉高压对于毛细血管前的肺动脉高压有明显作用。大剂量静点硝酸盐可引起对肝素耐药贰前后负荷减少引起的低血压。壹头痛，面潮红叁副作用耐药性连续疗法和大剂量疗法可导致耐药性急性下壁心肌梗塞伴右心受累。肺心病及动脉低氧血症二尖瓣狭窄相对禁忌证02肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛缩窄性心包炎，心包填塞绝对禁忌证01禁忌证影响血管阻力和容量的药物扩张动脉α受体阻滞剂（酚妥拉明）01010203扩张静脉硝酸盐类扩张动静脉类硝酸盐（硝普钠）0203分类硝普钠作用迅速肝脏代谢，经肾排出均衡扩张动静脉终止迅速药理学特征010203静脉滴速1