乳腺癌术后放射治疗进展

乳腺癌术后放射治疗进展概述全乳腺切除术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline概述

概述乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7010203040506070809乳腺癌的治疗方法保乳手术全乳腺切除术放射治疗内分泌治疗辅助化疗和新辅助化疗靶向治疗中医中药生物治疗乳腺癌的治疗方法为何要放疗常见的复发区域复发部位：胸壁（60%）锁骨上下区（22%）腋窝（13%）多部位（5%）局部区域复发后远处转移增加：胸壁（48%）（5y）锁骨上下区（70%）多部位（77%）乳腺癌的复发和带来的不利生存KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议01pT3N0术后放疗的争议02内乳区放疗的争议03T1-2N0术后放疗的争议04Outline01腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议02pT3N0术后放疗的争议03内乳区放疗的争议04T1-2N0术后放疗的争议OutlineEORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有获益Overgaard,etal.greenjounral(2007).全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议ER-，LV+放疗改善预后Yang,etal.Redjounral(2010).015%0240%031%047%05高危组放疗改善预后Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后(10y)-LRREntirecohort7%vs.81.4%100%vs.96.1%1%vs.63.1%LowriskHighriskWu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).123456高危组放疗改善预后-DFSEntirecohort3%vs.73.4%5%vs.87.3%7%vs.57.6%LowriskHighriskWu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危组放疗改善预后-OSEntirecohort7%vs.81.3%Lowrisk3%vs.90.3%123654Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).1%vs.71.8%Highrisk尝试建立一个分组方式来预测具有高01度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行02的，但是不同的研究危险因素存在一定的差03异，主要常见的有激素受体阴性、T2、脉04管癌栓等。05建立复发风险的亚组SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）T1-2N0术后放疗的争议内乳区放疗的争议pT3N0术后放疗的争议腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议CBADOutlineT3N0性约占全部全乳腺切除术后患者的5%~4%，目前NCCN指南推荐对T3的患者行术后辅助放疗。FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部复发率DBCG的研究临床研究例数LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的随机试验结果相关研究结果临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗P放疗未放疗PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III级，未内分泌治疗McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%无Mignano10110%脉管阳性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化疗HamamotoY647%（8y）年龄小于40腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议内乳区放疗的争议pT3N0术后放疗的争议T1-2N0术后放疗的争议Outline国人内乳淋巴结转移情况Huang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为15.5%（260/1679例）①》4个腋窝淋巴结转移，②内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性，③T3和年龄<35岁，④T2和腋窝淋巴结阳性以及⑤T2和内象限肿瘤

内乳区淋巴结阳性率均超过20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.内乳淋巴结的相关放疗研究。作者发表年份例数RTNoRTPVeronrsi200840例（内象限，内乳区淋巴结显像阳性）95%（OS5y）97%NS法国20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鸣,等.现代医院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).内乳淋巴结的相关放疗研究内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况

法国Romestaing等入组1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。EORTC22922/10925临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和(或)腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，3年的初步随访结果显示肺毒性为4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心脏毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010内乳区放疗的争议T1-2N0术后放疗的争议pT3N0术后放疗的争议腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).影响局部复发的因素文献例数局部复发率影响局部复发的危险因素不同预后因素的复发风险Trovo15011%(5y)ER阴性，绝经前，病理分级3级，脉管阳性0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%Yildirim5022.8%T，脉管阳性，病理分级Abi-raad11365.2%(10y)辅助治疗，病理切缘，肿块大小，年龄，脉管侵犯0-1个3.3%2个5.8%》3个19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

多个高危因素复发高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%多个高危因素复发高01020304Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).0-1个3.3%10年LRR2个5.8%》3个19.7%Outline全乳切除术后放疗1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况2、pT3N0术后放疗的争议

T3N0放疗降低局部复发，不影响总生存T3N1的患者予以推荐3、内乳区放疗的争议内象限肿瘤T3，腋淋巴结阳性N2，年龄<35岁

4、T1-2N0术后放疗的争议年龄、T、病理切缘及3级，脉管+、ER

-年轻女性的保乳治疗01全乳腺大分割放射治疗02部分乳腺放射治疗03OutlineABC全乳腺大分割放射治疗部分乳腺放射治疗年轻女性的保乳治疗OutlineEORTC10801III期临床20年结果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期临床20年结果»50y»50yOS01<50y<50y02OSDM03EORTC.Lancet（2012）.DMSEER数据2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.中国香港的结果-40岁以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.年轻女性的保乳治疗全乳腺大分割放射治疗部分乳腺放射治疗Outline全乳腺大分割的研究2010年被列入十二大肿瘤学进展之一。Canada的研究结果Whelan,etal.NEJM(2010).STARTA和STARTB的研究结果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRASCO推荐全乳腺大分割治疗指引2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5Gy/16f，并且需要满足下面四个标准：①确诊时年龄＞50岁，②保乳术后病理分期pT1-2N0，③没有接受过辅助化疗，④在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应＞93%，最高<107%。病例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗Smith,etal.redjounral(2010).ABC全乳腺大分割放射治疗部分乳腺放射治疗年轻女性的保乳治疗Outline保乳术后同侧乳腺复发模式10%90%复发模式乳腺其他部位

瘤床单纯照射“瘤床”可能便已足够！！0102加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）从全乳腺常规照射的5-7周时间缩短到1天-1周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放lcm~2cm，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。呈现“精”、“快”、“小”的特点APBI的概念缩小治疗范围01缩短治疗时间（由6周缩短至1-5天）02避免放化疗的时间序贯问题03心、肺组织受照剂量很少04改善美容效果05减少放疗费用06APBI的优势APBI的常用技术MIBExternalbeamIORTAPBIMammoSiteAPBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB)Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA´R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

作者发表时间治疗模式随访时间局部区域复发率（%）美容效果良或者优秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA´R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9MIB的结果STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率(%)美容效果良或优秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8MammoSite的结果VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%）美容效果良或优秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNR术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

IORT的结果作者发表年份病例数（例）剂量中位随访时间同侧乳腺癌复发率（%）美容效果良或优秀（%）Ivanov20101122Gy（电子线）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（术前电子线）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).3DCRT的结果CHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率（%）美容效果良或优秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NR3DCRT的放疗反应结果ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿皮下纤维化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0IMRT的结果Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).作者发表年份治疗模式剂量（Gy）例数（个）中位随访时间局部复发率(%)美容效果良或优秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月0100sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月内急性反应毒性Grade0123皮肤红斑161300皮肤干燥29000乳腺水肿26300色素沉着21800毛细血管扩张29000放疗部位乳腺疼痛21800放射性肺炎29000脂肪坏死2900044.8%10.3%27.6%27.6%sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月后晚期反应毒性Grade0123皮肤红斑29000乳腺水肿28100皮肤干燥29000色素沉着22700毛细血管扩张29000皮下纤维化181100放射性肺炎29000乳腺放疗部位疼痛23600脂肪坏死290003.6%24.1%37.9%20.7%sysucc的结果（3DCRT）-皮肤反应APBI第一天APBI后一周APBI后3年6个月IMRT的结果-不可接受的美容效果JagsiR,et.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT-ABC20.6%美容效果差可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02同侧正常乳腺的剂量限制研究项目≥50%的处方剂量的同侧正常乳腺体积100%的处方剂量的同侧正常乳腺体积RTOG0319<50%<25%RTOG0413