急性胰腺炎和结核性腹膜炎

急性胰腺炎

（acutepancreatitis)浙江大学附属邵逸夫医院戴宁概念胰酶在胰腺内激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症分类轻型急性胰腺炎（90%）（Mildacutepancreatitis）重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis）急性水肿型胰腺炎（90%）Acuteinterstitialpancreatitis急性出血坏死性胰腺炎Acutenecrotizingpancreatitis分类病理分类：病因和发病机制胆管疾病

（胆源性急性胰腺炎）（胆结石、炎症、寄生虫）壶腹部出口梗阻01Oddi括约肌功能不全02细菌毒素03Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.F,49Y/O,thereismuchexudatebetweenthegastricwallandthepancreaticparenchyma.F,49Y/O,theechoicfociwasfoundintheCBDwithacousticshadowing胰腺分泌↑01乳头水肿，Oddi括约肌痉挛02→胰管内压↑03呕吐→肠内压↑→十二指肠内容物反流04蛋白栓05大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞结石寄生虫炎症肿瘤1胰腺分裂症（pancreasdivisum）2Picture2.ERCPofpancreasdivisum.Injectionofcontrastfollowingcannulationoftheminorampulla(samepatientasPicture1)demonstratesfillingofaseparatelargerductofSantorini,whichdrainstheentirepancreaticbodyandtail.1Picture1.ERCPofpancreasdivisum.ContrastinjectionfollowingcannulationoftheampullaofVaterdemonstratesfillingofthecommonbileductandasmallpancreaticductofWirsung,whichdrainsthepancreatichead.2Picture2.3Picture14

乳头部位病变憩室、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物→→02胰酶激活03胰腺分泌↑胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱胰酶抑制物↓01自身消化04发病机制01020304激肽酶弹力蛋白酶→破坏弹力纤维→胰腺出血和血栓卵磷脂溶血卵磷脂→组织坏死、溶血激肽原激肽和缓激肽→血管扩张、通透性↑→休克05脂肪酶→脂肪坏死、液化磷脂酶A全身性炎症反应综合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)血小板活化因子肿瘤坏死因子010302炎症反应01炎性介质02血管活性物质微循环障碍坏死型：腺泡、脂肪坏死。血管出血、坏死水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，少量腺泡坏死病理01轻型急性胰腺炎02重症急性胰腺炎临床表现2020轻微脏器功能紊乱，临床恢复顺利012021无明显腹膜炎体征022022无严重代谢紊乱等临床表现03轻型急性胰腺炎01020304伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症或两者兼有重症急性胰腺炎23145水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱、代酸、低钾、低钙、高血糖休克恶心、呕吐和腹胀发热腹痛：上腹中部，剧烈，向腰背部放射，弯腰抱膝疼痛可减轻临床表现刺激胰腺包膜的神经末梢刺激腹膜和腹膜后组织胰管阻塞胆囊炎、胆石症肠腔积气腹痛的机制1血液和血浆渗出2呕吐3缓激肽增加4消化道出血休克的机制体征轻型：多数上腹压痛，无腹肌紧张与反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少重症：脉率快，血压↓，气促上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛肠鸣音↓Grey-Turner征，Cullen征腹膜炎，胸膜炎黄疸et.al.198901病程02急性轻型：1周急性重症：>2~3周01020304050607080910急性呼吸衰竭（ARDS）心律失常和心力衰竭急性肾衰竭消化道出血多器官功能衰竭胰性脑病凝血异常败血症及真菌感染高血糖慢性胰腺炎并发症全身:局部：02假性囊肿01脓肿并发症白血球计数↑，红细胞压积↑01血淀粉酶：大于正常值3倍起病8小时↑历时3~5天02尿淀粉酶历时1~2周03实验室检查淀粉酶、肌肉酐清除率比值

（CAm/CCr%）CAm/CCr%=尿淀粉酶血淀粉酶×血清肌酐尿肌酐×100血清脂肪酶：晚升高特异性血清正铁血蛋白：出血坏死性胰腺炎（+）低O2血症05血钙↓04ALT、LDH↑，白蛋白↓03胆红素↑02血糖↑01生化检查胰腺肿大、胰内胰周回声异常、脓肿、假性囊肿02常规初筛检查，01腹部B超评估胰腺炎严重程度；01增强扫描诊断胰腺坏死；02疑感染，CT引导下穿刺；03发现局部并发症。04CT检查诊断急性上腹痛，上腹压痛血尿淀粉酶升高B超、CT发现胰炎含第一项在内的2项以上指标，排除其他急腹症01有胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等）02有器官功能衰竭03Ranson评分≥304APACHⅡ评分≥8诊断标准符合下列4个条件之一者可诊断为SAP:>55岁>16×109

>11.1mmol/L>250U/L>350U/L下降>10%上升>1.8mmol/L<2mmol/L<8kPa>4mEq/L>6L

入院时年龄血白细胞

血糖ASTLDH入院48hHCTBUN血钙PaO2BE失液量急性胰腺炎Ranson标准急性生理学和慢性健康

评估系统APACH-ⅡSCORE

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationTotalAcutePhysiologyScore(APS)总急性生理参数Agepoints年龄分数ChronicHealthpointsTotalAPACHE-ⅡSCORE:A＋B＋C慢性健康状况评分贰壹叁鉴别诊断01.01病史02突然发病03剧烈腹痛04板样腹05肝浊音界消失06膈下游离气体溃疡穿孔DCBA病史右上腹痛黄疸Murphy征（+）EB超征象胆囊炎阵发性绞痛1肛门排便、排气停止3肠鸣音↑2X线征象4急性肠梗阻01冠心病史02心前压痛03心电图改变04心肌酶谱异常心肌梗塞禁食、补液、对症治疗轻型：监护补液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生长抑素止痛抗生素重症：治疗治疗内镜下Oddi括约肌切开术Vedio

Needle-knifepapillotomyinpatientwithstoneimpactedinthepapillaryorifice.Thisistheeasiestandsafestsettinginwhichtoperformneedle-knifeprecut.The