农村急诊医学培训-妇产科大出血

妇产科大出血安徽省太和县人民医院杨苹目的内容意义时间概念妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出血，是妇产科疾病的一种常见症状。也是妇科病人就诊的常见主诉。两大表现为是阴道流血或腹腔内出血。妇产科出血的特点：发病急，病情重，变化快。需要在短时间内作出诊断并决定处理方案。妇产科出血疾病的诊断：从临床症状入手详细询问病史，注意全身情况，仔细进行妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正确诊断和处理，减少病人的痛苦。病史体格检查辅助检查诊断要点病史：出血开始的时间，持续时间，出血量，出血前是否用过药物，特别是激素类药物。有无外伤，出血后经过哪些治疗。出血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月产或流产时间，经过，异常情况，作过什么手术应重点了解，在孕期应询问妊娠经过，出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝病史及血液病史等。体格检查：全身检查注意脉率、血压、体温、面色是否苍白、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝脾肿大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部膨隆、压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、溃疡、后穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、糜烂、接触出血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，脴胎组织阻塞；子宫增大，质软或硬、位置、压痛、牵引痛，活动度，表面凸凹不平；两侧附件增厚、包块、触痛、盆腔积液；孕中晚期按产前检查项目一一检查，主要查明出血来源、与妊娠的关系。辅助检查：血常规、血小板、红细胞压积；HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、定性试验；B型超声诊断对诊断流产、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、葡萄胎、子宫肌瘤有很大帮助。诊断性刮宫对难免流产、不全流产、功能性子宫出血既有诊断价值又有治疗意义，对疑有子宫内膜癌者应进行分段诊刮，可疑子宫颈妊娠不可贸然刮宫，以免造成不可收拾的大出血。月经过多.过频1不规则阴道出血伴下腹疼痛2产褥期阴道流血3不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳4阴道流血的常见表现子宫病变如功能失调性子宫出血.子宫肌瘤.子宫肌腺病等。血液病如血小板异常.后天获得血小板功能障碍.血友病.白血病等。0102月经过多、过频炎症性疾病如急性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性盆腔炎等。01肿瘤如输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤晚期等。02不规则阴道出血伴下腹疼痛流产如先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产等。异位妊娠如输卵管妊娠、腹腔妊娠等。葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等.不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳性子宫粘膜下肌瘤子宫内膜息肉子宫颈息肉陈旧性宫外孕卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤产褥期阴道流血异位妊娠安徽省太和县人民医院杨苹定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。01发病率：近年发病率有上升趋势，约为1%，是妇产科常见急腹症之一。02按受精卵在子宫体腔外着床部位不同分为：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见。01病因：02输卵管炎症03输卵管手术史：管腔狭窄，周围粘连04输卵管发育不良或功能异常：过长.蠕动异常.纤毛缺乏。05受精卵游走06其他：输卵管周围肿瘤，避孕失败，辅助生殖技术等。输卵管妊娠输卵管炎症：是造成输卵管妊娠的最常见原因。可有输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可使黏膜皱襞粘连，管腔狭窄，或纤毛受损影响受精卵在输卵管内运行，受精卵中途受阻即在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆肌层和浆膜层，引起输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱而影响受精卵的运行，使受精卵在输卵管内着床而致输卵管妊娠。病理：输卵管和子宫改变输卵管妊娠的特点：输卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下组织，不能适应脴胎的生长发育。当发展到一定时期，可发生以下结局：输卵管妊娠流产：多见于妊娠8－12周的壶腹部妊娠输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的峡部妊娠，出血较剧烈。陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫的变化同正常妊娠一样，合体细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。可因妊娠囊的存活情况不同，HCG量的多少，有无阴道流血及流血时间长短而表现不一样。临床表现及病情分析典型的症状是腹痛与阴道流血。20－30％患者无停经史。这与受精卵着床部位，有无流产或破裂以及出血量多少，时间长短等有关。输卵管妊娠停经6~8周，出现不规则阴道流血，量少，突感一侧下腹绞痛，面色苍白，脉搏快，血压下降。触诊下腹有明显压痛、反跳痛，伴有恶心呕吐，肛门坠胀感，随着血液流向全腹，出现上腹痛并放射到肩胛部，出现头晕打哈欠、晕厥等。腹腔妊娠有停经史及早孕反应，腹痛和阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大，胎动时孕妇感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重，近预产期可有假临产症状，但宫口不开，宫颈管检查不能触及胎先露部。卵巢妊娠有停经史、腹痛及阴道流血史，可伴有面色苍白，脉搏快，血压下降，平时有慢性盆腔炎子宫内膜异位症等病史。宫颈妊娠有停经史及早孕反应，出现无痛性阴道流血，流血量由少到多，也可间歇性阴道大出血。妇检宫颈膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，而宫体保持正常大小。子宫残角妊娠常见于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然发生腹部一侧的剧烈绞痛，伴面色苍白，脉搏快，血压下降，触诊下腹有明显压痛，伴恶心、呕吐、腹泻，肛门坠胀。移浊＋病情分析辅助检查妊娠试验：hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。可以判断是否妊娠，但不能区别是宫内孕还是宫外妊娠。宫外孕时，患者体内hCG较宫内妊娠低。动态监测血hCG对鉴别宫内宫外妊娠更有价值。宫内孕时上升速度快，48小时上升60％，妊娠终止后下降快；宫外孕48小时上升不到50％，脴胎死亡后下降慢。宫外孕妊娠试验阳性率一般可达80－100％，阴性者不能排除宫外孕。如囊脴死亡后可表现为阴性。血孕酮：宫外孕血孕酮低，也可作为指标之一。超声诊断：B型超声对诊断宫外孕有较大帮助。阴道超声较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声，其内探及脴芽及原始心管搏动，可确诊。由于宫内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型于与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。早期宫外孕，当HCG≥18kU/L时，阴超便可见到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则要高度怀疑异位妊娠。阴道后穹隆穿刺:是一种简单可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血，说明有血腹存在。腹腔镜检查：适用于早期诊断及诊断有困难者。目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，也可在确诊的情况下起到治疗作用。早期异位妊娠患者腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。对无腹腔镜检查的条件的医院，凡难以诊断的病例，又具备急腹症征象或其他手术指征者，也可通过剖腹探查加以确诊。诊断性刮宫：目前很少依靠诊刮协助诊断，仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。宫外孕时诊刮仅见蜕膜无绒毛。宫外孕的鉴别诊断项目输卵管妊娠流产黄体破裂急性输卵管炎急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转停经多有多有无无无无腹痛一侧或双侧下腹痛伴下坠感下腹阵发性腹痛下腹一侧突发腹疼伴下坠感下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发性腹痛阴道流血较少，暗红先较少，后较多，鲜红无或有月经量出血无无无休克有，程度与外出血不成比例可有，程度与外出血成比例有，程度较轻无无无体温正常，有时稍高正常正常升高升高稍高盆腔检查宫颈举痛，宫旁有肿块宫口稍开宫颈举痛一侧附件有压痛宫颈举痛附件有压痛直肠指检右侧高位触痛一侧可及边界较轻的肿块项目输卵管妊娠流产黄体破裂急性输卵管炎急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转白细胞计数正常或稍升高正常正常或稍高升高升高稍高血红蛋白下降正常下降正常正常正常妊娠试验多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性后穹隆穿刺多为阳性阴性多为阳性阴性阴性阴性B超检查宫内无孕囊宫旁有肿块宫内有孕囊一附件可有包块有时附件区有包块无异常图像一侧附件有边界较清的包块治疗方法：手术治疗，化学药物及期待治疗。01治疗原则：针对宫外孕破裂合并内出血休克的，是迅速止血，补充血容量，维持有效动脉压，保持微循环灌注，保护心·脑·肺·肾等重要脏器功能。02治疗STEP1STEP2STEP3STEP4立即呼叫“120”，在救护车未到之前可做如下处理。密切观察病人情况，如脉搏，血压，神志，体温等。即刻处理：平卧位，注意保暖，吸氧。迅速建立静脉通道，必要时建立两条。进快补充有效循环血量，原则是失多少，补多少。尽快转送到上级医院途中需注意观察患者的生命体征血压，呼吸，脉搏，神志等。村医乡镇医同村医处理根据临床表现，参考收缩压估计失血量。失血量》全身总血量20％则出现休克，》40％则可危急生命。0102治疗原则以手术为主，其次是非手术治疗。手术方式有二：一是切除患侧输卵管，一是保留患侧输卵管。如考虑病人情况严重，血源不易解决，自体输血条件不具备，应马上转上级医院。在转院过程中，要保持病人的平卧，注意保暖，持续心电监护，吸氧。保持静脉通道通畅，途中严密监控患者的神志，呼吸，心率，血压末梢循环等。非手术治疗：(1)中医治疗：以活血化淤，消症为治则。但应严格掌握指征。治疗过程中严密观察。（2）化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。符合以下条件的可用此法：包块直径《3cm，未发生破裂或流产，无明显内出血，血hCG《2000U/L04手术方式：同乡镇医。03同乡镇医处理01进一步检查患者的血·尿常规等，做好手术准备。有条件可做腹腔镜检查。02县医全身用药：常用甲氨喋呤，常用剂量为0.4mg/（kg.日），肌内注射，5日为一疗程，间隔5－7日，共用2个疗程。若单次肌注常用1mg/kg,在治疗第4日和第7日测血HCG,若治疗后4－7日HCG下降小于15％应重复剂量治疗，然后每周重复直至HCG降至5U/L,一般需3－4周。若用药后14日HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。注意：病情变化及药物毒副反应 化学药物用药方法局部用药：采用在B超下穿刺或在腹腔镜下将药物直接注入输卵管的妊娠囊。常用剂量为10-20mg,溶于2－4ml注射用水或生理盐水中其他部位的妊娠治疗卵巢妊娠：以手术治疗为主，根据病灶范围做卵巢部分切除。腹腔妊娠：确诊后应剖腹取出胎儿，胎盘处理要慎重，术前做好输血准备。宫颈妊娠：确诊后尽快终止妊娠。可行刮宫术，术前做好输血准备术后用纱条填塞宫颈管创面止血。必要行子宫全切以挽救生命。为减少出血并避免切除子宫，近年采用术前给MTX治疗。经MTX治疗后，脴胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少。21安徽省太和县人民医院杨苹产后大出血定义：胎儿分娩后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血。是分娩期的严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。01发病率：占分娩总数的2－3％，实际更高。02胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍病因：1）子宫收缩乏力全身因素：精神高度紧张，过多使用麻醉剂镇静剂，体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。子宫因素：子宫肌纤维过度伸展如多胎，羊水过多，巨大儿。子宫肌壁损伤或发育不良。产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、宫腔感染等。其他：产后尿潴留，直肠过度充盈。子宫收缩乏力常见因素胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟胎盘不排出而导致产后出血。01胎盘粘连或植入02胎盘部分残留03胎盘因素软产道损伤主要原因有高龄妊娠初产，产程过快，急产或胎儿过大，接产时没保护好会阴及产道助产操作不当，宫缩剂使用不当致收缩力过强、产程过快。滞产剖宫产时下段撕裂出血。凝血功能障碍任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC)，造成凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，肝炎等引起凝血障碍导致出血。诊断产后出血原因的诊断：根据阴道流血发生的量，胎儿、胎盘的娩出的关系可初步判断引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力的诊断胎盘娩出后或分娩后24小时之内的阴道流血，量多，检查时宫底升高，子宫软轮廓不清，按摩子宫或用缩宫素后子宫变硬。流血停止或减少。胎盘因素出血诊断胎儿娩出数分钟后出现阴道流血或10分钟后胎盘未娩出，应考虑胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，胎盘残留是产后出血常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。软产道损伤的诊断胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红应考虑软产道损伤。及时检查软产道，注意有无宫颈损伤、阴道损伤、会阴损伤。子宫轮廓清晰、胎盘完整。宫颈裂伤常发生在宫颈3点及9点处。有时延至子宫下段或阴道穹隆。凝血功能障碍的诊断在孕前或在妊娠期已有容易出血的倾向，出血特点：持续阴道流血血液不凝，止血困难，全身多部位出血，血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。产后大出血病情分析及诊断:产后即时或分娩后24小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少。

胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难。发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰胎盘完整。在孕前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易止血。子宫收缩乏力性出血胎盘因素出血软产道损伤性出血凝血功能障碍性出血01称重法：分娩后敷料重－分娩前敷料重＝失血量（血液比重为1.05g＝1ml).03面积法：血湿面积按10cm*10cm＝10ml,即1cm2为1ml.02容积法：用专用接血容器收集后用量杯测定。失血量的测定及估计根据失血性休克的程度估计失血量：指数＝0.5，为血容量正常指数＝1.5失血量30－50％（1500－2500ml)休克指数＝脉率÷收缩压指数＝1丢血量10－30％（500－1500ml)指数＝2.0失血量50－70％（2500－3500ml)对未做失血量收集的产妇，指导休克抢救和补液用。123456治疗原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，保护重要脏器，防止感染。立即呼叫“120”，在救护车未到之前可做如下处理。01密切观察病人的体温、脉搏、血压02即刻处理：平卧位，注意保暖，吸氧。迅速建立静脉通道，静脉输液，必要时两条通道。尽快补充有效循环血量，原则是失多少。03按摩子宫：是简单有效的刺激宫缩减少出血的方法04村医11同村医处理22根据临床表现参考收缩压估计失血量。失血量》全身总血量20％，出现休克；》40％则危急生命。33检查病人的血常规、B超及妇科检查。乡镇医子宫收缩乏力出血的处理按摩子宫：一手放在宫底部均匀有节律地按摩子宫。也可一手握拳置于前穹隆顶住子宫前壁，另一手按压后壁，两手相互压紧宫体并按摩15－20分钟宫缩剂米索前列醇：每片200ug,口服、含化、肛塞、阴塞均可，每次600ug。宫缩剂无效时选用，可同时应用。有头痛、恶心腹泻等不良反应。青光眼、哮喘等不用。催产素：强度取决于用药的剂量和子宫的生理状态，按摩子宫的同时肌注催产素10－20u，然后20u静滴，静推慎用，大剂量有抗利尿作用，总用量不大于40u.其他：垂体后叶素、麦角、卡运栓、欣母沛等。葡萄糖酸钙：用10％葡萄糖酸钙10ml静脉缓注，钙离子有助于维持神经肌肉兴奋性，加强子宫收缩。填塞宫腔：以上无效时可采用此法。将特制的长1－1.5m，宽6－8cm，折成4-6层无菌纱条，用卵圆钳送入宫腔，自宫底开始，由内向外塞紧，不留腔隙。要严格无菌操作，纱条保留12－24小时取出，取前用宫缩剂。放置后用抗生素。压迫腹主动脉法：以拳头在宫底上方垂直压向腰椎，腹主动脉受压，降低子宫动脉压血流减慢，血凝止血；减少对子宫的血液供应，肌肉因缺氧而收缩，出血减少。经腹结扎血管或子宫切除经上述治疗效果不好或出血量多已进入休克时，尤其有凝血功能障碍更应及早作出决定5.胎盘因素产后出血的处理迅速作宫腔探查，将剥离的胎盘和部分残留的胎盘胎膜取出。胎盘粘连应徒手剥离，若手感不清附着界限剥离困难者，则可能是植入胎盘，不可强行剥离，小部分植入者可暂留宫腔，产后给宫缩剂，化疗和中药治疗。全部植入则行子宫次全切除。6.产道损伤出血的处理缝合止血，不留死腔,避免缝线穿透直肠黏膜。宫颈裂伤大于1cm或有活动性出血应缝合。7.凝血功能障碍出血的处理及时抗DIC、输血补充凝血因子、输注血小板、护肝、止血药、补液等综合治疗。经以上措施不理想，应及时转上级医院，途中严密监控神志、呼吸、心率、血压及出血情况，保持静脉通道通畅。01安徽省太和县人民医院02杨苹低血容量休克血容量休克——由于循环血容量下降所导致的结果诊断要点：心动过速和低血压体温低及四肢末梢发绀颈静脉塌陷少尿或无尿静脉输液后上述体征可能很快被纠正12低血容量休克的严重程度取决于损失容量的多少、丢失的速度、患者年龄和基础疾病有关。临床分为三个等级低血容量休克的病理生理学和临床特征分级病理生理学临床特征轻度丢失＜20％血容量皮肤、脂肪、骨骼肌、骨等能耐受缺血器官血流量下降，血流分布到主要器官患者主诉寒冷，血压和脉搏可随体位改变而波动，皮色苍白、湿冷、颈静脉平坦、尿浓缩中度丢失20—40％血容量胰腺、脾、肾等对缺血耐受性差的器官灌注减少患者主诉口渴、仰卧位血压低于正常、少尿重度丢失＞40％血容量脑和心脏灌注下降患者坐卧不安、易激惹、烦躁、反应迟钝、低血压伴脉细弱、可出现呼吸急促，进一步心脏停搏治疗按顺序进行ABCD。迅速寻找丢失血液或体液原因抢救的重点是补充血容量和止血(失血性休克)迅速建立两条快速静脉通道(切开或穿刺)补充血容量原则需要多少，补充多少，一般为失血量3～4倍先晶体后胶体，先盐后糖先快后慢。收缩压＜60mmHg，一小时内输入2000ml以上静脉或动脉输血。收缩压＜60mmHg，宜做动脉输血休克指数脉搏/收缩压(mmHg)如用低右快速输注而血压不回升，提示失血量＞1500ml正常≤0.5，若为1，失血量约1000ml，若为1.