中医内科学肺痈

肺痈一.定义肺痈是热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特点。二.历史沿革病名肺痈之名首见于《金匮要略》：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”。《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。01《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”02病机《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。临床表现《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。......口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”。明代李健斋的《医学入门》：“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉为肺痈。”No.1《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”No.2《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。（四）治疗原则《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗”。《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。《本草经疏》六忌八宜：忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。01《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。02（五）治法方药《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。1《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。”2（六）预后（七）范围根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。痰热素盛：平时饮食不节或嗜酒太过，酿湿蒸痰化热，熏灼与肺；肺脏素有痰热上干于肺，形成肺痈。感受风热：风热外邪从口鼻皮毛侵犯于肺，或风寒邪气袭肺，未得及时表散，内郁化热，邪热熏蒸而成肺痈。病因三.病因病机劳累过度，正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚侵袭，是致病的重要内因。外感风热（寒）痰（湿）素盛肺肺卫不和壅热邪热壅盛蒸液成痰热壅血瘀血败肉腐阴气耗伤正虚邪恋恢复内犯熏蒸腠理不和内外合邪初期成痈期溃脓期恢复期病位在肺。1病理性质属实属热，成痈化脓的基础主要在于热壅血瘀。2病机是邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺损络伤而脓出。3病机诊断依据验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮着是痰。临床表现：突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。验口味：吃生黄豆或生豆汁不觉得有腥味的，是肺痈。1234四.诊查要点体征：有无舌下细粒与肺痈存在有关，01舌下细粒颜色深浅为脓成与否之02征（《外科全生集·肺痈肺疽》）。03现代医学还有爪甲、指螺等特异04性体征：肺痈指螺臌胀，称为蛾腹05指，与杵状指不同；肺痈迁延，06“爪甲紫而带弯”，呈槌样。07与风温风温起病多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺痈初期较难鉴别，均有肺卫同病的表现，此期的治疗原则均可疏风清热，用银翘散。不同点：肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，且喉中有腥味，与风温有别。且风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。123鉴别诊断肺痿相同点：二者同为肺中有热。不同点：肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者实虚有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。五.辨证论治辨证要点辨病程阶段肺痈发病多急，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。一般按病程的先后划分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。可以通过了解痰的量、色、质、味的变化，可辨其病程所属。初期一般属实证、热证痰白或黄，量少，质粘，无特殊气味；初期风热侵袭，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期痰呈黄绿色，量多，质粘稠，有腥臭；成痈期而形成痰热瘀毒蕴肺的证候，出现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等；01溃脓期为脓血痰，其量较多，质如米粥，气味腥臭异常；溃脓期则痰热瘀阻，壅塞肺络，血败肉腐化脓，而表现为排出大量腥臭脓痰或脓血痰；02恢复期痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味渐轻。恢复期因肺体损伤，邪去正虚，若正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延。01辨证候顺逆溃脓期是病情顺和逆的转折点。02顺证为溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。03逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。溃脓期－排脓解毒；肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。具体治疗可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。成痈期－清热解毒，化瘀消痈；初期－清肺散邪；恢复期对阴伤气耗者－养阴益气，久病邪恋正虚者－扶正祛邪，补虚养肺。治疗原则在肺痈的整个病程中，未成脓应着重清肺消痈，脓已成当以排脓解毒为先，脓毒消退后再给予清补，始终贯穿一个“清”字。在肺痈的治疗病程中，应保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从大便而解。（三）分证论治①初期（表证期）【特征表现】（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+卫分证（恶寒与发热并见）+舌质红，苔薄黄，脉浮数而滑。（痰为白色粘痰，痰量日渐增多）风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。【治法】：疏风清热，清肺化痰。【方药】：银翘散加减。【加减应用】1.肺热盛，加黄芩、生石膏、鱼腥草等清肺泄热。123咳嗽痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙贝、桑白皮、枇杷叶等以化痰止咳。胸痛甚，呼吸不畅者加郁金、桃仁理气宽胸，活血通络。热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉润肺生津。123【临证备要】——本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小时服1次。②成痈期【特征表现】（发热、咳嗽、咯吐浊痰、胸痛）+热壅证（壮热气急、汗出烦躁、口干咽燥）+血瘀证（胸胁疼痛、转侧不利）+舌质红，苔黄腻，脉滑数。（浊痰呈黄绿色，喉间有腥味）热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。【治则】：清肺解毒，化瘀消痈。【方药】：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。苇茎汤出自《千金要方》苇茎甘寒轻浮，善清肺热，《本经逢源》谓：“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，为肺痈必用之品，故用以为君。瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。方仅四药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰、逐瘀排脓之效。

方中苇茎一药，现代临床上多用芦根，而鲜用茎者，是古今用药习惯不同使然。方中瓜瓣一药，《张氏医通》认为：“瓜瓣即甜瓜子”，后世常以冬瓜子代瓜瓣，因其功用近似。

现代研究苇茎要用90-120克，冬瓜仁要用30-60克，排脓清肺效果较好。

如金解毒散：桔梗甘草黄芩黄柏山栀。如金解毒散出自《景岳全书》

黄芩、黄柏、黄连、栀子清热解毒；桔梗、甘草祛痰排脓。现代研究适用于热势重或伴脓毒血症者。

前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈。

【加减应用】

1.热毒重，加银花、连翘、蒲公英、鱼腥草。

2.热盛津伤，加白虎汤。痰喘，加葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊。

3.瘀血阻络，加乳香、没药、郁金、赤芍活血通络。【临证备要】——本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。③溃脓期【特征表现】（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+血败肉腐征（脓痰、脓血相兼、腥臭异常，胸中烦满而痛）+舌红，苔黄腻，脉滑数或数实。热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。【治法】：排脓解毒。【方药】：加味桔梗汤加减。桔梗甘草贝母橘红银花薏仁葶苈子白芨加味桔梗汤出自《医学心悟》桔梗、苡仁排脓解毒；贝母、橘红、甘草化痰止咳；银花清热解毒；葶苈子泄肺逐痰；白芨止血消肿。【加减应用】加大剂鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清热解毒。络伤血溢，咯血量多加丹皮、白茅根、三七粉等凉血化瘀止血。津伤口渴，加白虎汤与沙参、麦冬、天花粉养阴生津。脓溃不畅，加穿山甲、皂角刺。气虚不能托毒，加生黄芪。【临证备要】——①在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键，桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰(桔梗皂甙为强力祛痰药)，可用较大剂量(15-25g)，以加速排痰②实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥草为三白草科植物，其部分有效成分具有挥发性，不宜久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化瘀、软坚散结、清热解毒等功能。在前三期都可加用一般用量30g。在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施。④恢复期【特征表现】（发热、咳嗽、咯痰、胸痛==渐减）+气虚证（短气、自汗、神疲、面色无华）+阴虚证（心烦、口燥咽干、形体消瘦）+舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或邪恋正虚。【治法】：清养补肺。【方药】：沙参清肺汤或竹叶石膏汤加减。沙参黄芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。竹叶石膏半夏麦门冬人参粳米甘草。方中北沙参、白芨可以养阴补肺；生黄芪、太子参益气生肌；桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄浊，排脓消痈。同时合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃。【加减应用】若低热者，加青蒿，白薇、地骨皮以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药以健脾补中。STEP2STEP1若正虚邪恋，咯痰腥臭脓浊，反复迁延日久不净者，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草，败酱草。【临证备要】——恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。若脓血痰状如败卤，腥臭异常，伴气急鼻煽、坐卧不安、胸痛剧烈、食少、发热不退、发音嘶哑无力、爪甲青紫带弯、脉弦急或短涩，多为肺叶腐败或脓溃后流入胸腔，为危重恶侯。有手术指征者应手术、引流。溃脓期是病情转为顺与逆的关键阶段。若脓溃后，声音清朗，脓痰大量排出，脓血逐渐减少而转稀薄，臭味变淡，壮热渐退，胃纳增加，脉象平缓，则为顺证；若痈脓溃后，音嘎无力，排脓不畅，腥臭异常，壮热不退，气喘胸痛，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，或见爪甲青紫带弯，脉象弦急等，则为逆证。溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。010302转归预后01注意寒温适度，起居有节，禁烟酒及辛辣食物。02观察体温、呼吸、脉搏、心率及咳嗽、咯痰，注意痰液引流。03饮食清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。预防调护结语01临床特征是咳吐大量腥臭脓血浊痰。由于热邪犯肺，内蕴不解，以致热壅血瘀、血败肉腐而化脓成痈。病位在肺，属实热证候。病理演变分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。治疗以清热消痈，解毒排脓为主。0201凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在未成脓前能使痈肿得到部分消散