外科学教学课件(暨南大学)张悦胰腺疾病讲

胰腺疾病

DiseasesofPancreas暨南大学第二临床医学院张悦szrmyy◎126.com胰腺疾病解剖和生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊肿（胰腺囊性病变）胰腺癌壶腹周围癌胰腺内分泌肿瘤第一部分

解剖和生理概要解剖概要胰腺是人体内第二大腺体位于腹膜后，横行于第一、二腰椎平面分头、颈、体和尾部胰头嵌入十二指肠环内，其下份向左突出绕至肠系膜上动静脉后方的部分称之为钩突胰体紧贴腰椎胰尾行向左上方抵达脾门

本科掌握硕士掌握、本科了解1.胰腺的外形和毗邻1.胰腺发育异常2.胰管、副胰管正常形态2.胰管变异类型3.胰腺动脉、静脉3.胰腺动脉、静脉变异类型4.胰腺周围淋巴结5.胰腺的手术入路思考题胰腺的手术入路？各种入路的显露范围？01胃结肠韧带入路02十二指肠外侧沟入路03横结肠系膜入路04肝胃韧带入路05腹膜后入路06十二指肠前壁入路07生理概要外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等胰岛的细胞B细胞占>５０％胰岛素A细胞占２０％胰高血糖素D细胞血管活性肠肽G细胞胃泌素PP细胞（胰岛和腺泡间）胰多肽其他５－羥色胺生长抑素脑啡肽第二部分急性胰腺炎

AcutePancreatitis急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎性疾病。是以胰腺组织自身消化为特征的胰腺急性炎症。胆道（管）疾病（国内胆源性50％）过量饮酒十二指肠液反流代谢性疾病：高脂血症、高钙血症医源性因素某些药物创伤胰腺血液循环障碍其它（已取消特发性胰腺炎名称）一、病因防御机理致病因素1.胰管括约肌防止胆汁及十二指肠液向胰管逆流1.合流异常或远端发生梗阻，胆汁向胰管逆流2.胰管内压高于胆管及十二指肠内压2.胰液分泌亢进3.胰管上皮被复粘液发挥屏障作用3.胰酶在胰腺管道中被激活4.多数胰酶进入十二指肠后被激活4.胰腺实质遭破坏5.胰腺组织、胰液及血液中含有蛋白酶抑制物5.细菌或病毒感染病理生理和病理01急性胰腺炎不是因细菌感染而引起的炎症，它是由于某种原因使胰酶在胰腺组织内被激活，而导致的自体消化过程。这种自体消化不仅局限于胰腺，而且可波及周围组织。酶及酶的复合物进入血行后可引起全身损害。02致病因素（了解）腺细胞损害胰蛋白酶原胰蛋白酶（Trypsin）肠激酶（enterokinase）血管舒缓素原弹性蛋白酶原磷脂酶原A血管舒缓素弹性蛋白酶磷脂酶A水肿休克血管损伤出血胰实质坏死细胞膜损害脂肪酶脂肪坏死病理分型临床分型1、急性水肿性胰腺炎1、轻型急性胰腺炎间质性水肿炎性反应2、急性出血坏死性胰腺炎组织坏死出血2、重症急性胰腺炎A胰腺呈局限性或弥漫性水肿B胰腺体积增大，质地变硬C胰腺被膜明显充血D少数病人可见被膜下散在脂肪坏死和皂化斑E镜下可见腺泡和间质水肿，炎细胞浸润，或伴有轻度出血和局灶性坏死急性水肿性胰腺炎的病理表现胰腺中张包膜下有瘀血01腺体可见大片出血和坏死灶02腹腔和腹膜后间隙有血性渗液03镜下可见脂肪坏死、腺泡破坏严重04腺泡及小叶结构不清，叶间隙破坏最重05小血管被消化、动脉血栓形成06胰管扩张07出血坏死可扩展到横结肠、小肠系膜及肾周脂肪08急性出血坏死性胰腺炎的病理表现临床表现表现各异，主要表现如下：1腹痛，饱餐或饮酒后突发，多位于左上腹；胆源性始发于右上腹并向左侧转移。2腹胀3恶心、呕吐4腹膜炎体征5腰部皮肤发红、组织水肿；Grey－Turner征、Cullen征6各脏器功能受损表现7三、临床表现四、诊断－－实验室检查1、淀粉酶测定

血清淀粉酶数小时开始升高，24h达高峰，4－5天恢复正常。尿淀粉酶24h开始升高，48h达高峰，1－2周恢复正常。淀粉酶高低同胰腺炎严重程度不成正相关2、血清脂肪酶测定3、WBC、肝功能、血钙、血气、DIC指标4、腹水淀粉酶测定5、C反应蛋白（CRP）02增强CT最具诊断价值急性水肿性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度不均匀，边界模糊，胰腺包膜凸起，胰周有渗出液出血坏死性胰腺炎：肿大胰腺灶泡状低密度区，增强时更明显03MRI、MRCP显示胆、胰管，在复发性胰腺炎和原因不明胰腺炎诊断中有价值B超胰腺肿胀、呈弱回声，出血坏死时胰腺呈粗大回声，边缘轮廓不规则01四、诊断－－影像学检查胰腺的变化01胰腺实质增大：弥漫、局限胰腺实质水肿坏死胰周的变化02脂肪层模糊`积存液体筋膜层增厚非特异发现03肠扩张胸膜渗出肠系膜水肿AP时CT改变急性胰腺炎平扫急性轻型胰腺炎轻型急性胰腺炎01重症急性胰腺炎02四、诊断－－临床分型23%Option1T：38°C左右胀腹腔穿刺液为淡黄色血、尿淀粉酶增高CT及B超提示：胰腺稍肿胀，伴胰周少量积液上腹痛，向腰背部放射，恶心、呕吐上腹明显压痛，轻度肌紧张，轻度腹30%Option2轻型急性胰腺炎：体温38.5°C以上全身中毒症状及代谢障碍：脱水、电介质紊乱、酸中毒、上消化道出血，甚至是谵妄或昏迷。腹痛扩及全腹明显腹胀、肠鸣音减弱或消失弥漫性腹膜炎体征腹穿液呈血性，淀粉酶↑010302040506重症急性胰腺炎（一）：重症急性胰腺炎（二）：７.增强CT：胰腺不规则低密度坏死、胰周大量渗出８.实验室检查：

WBC≧１6X１0９／L

血糖>１1.1mmol/L

血钙<1.87mmol/LPaO2<8kPa(60mmHg)

血尿素氮及肌酐↑出现急性肾功能衰竭、ARDS和DICAPACHEⅡ≧８分

急性水肿性胰腺炎：胆道疾病、胃十二指肠溃疡发作、急性阑尾炎穿孔、急性肠梗阻急性坏死性胰腺炎：绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肝癌破裂出血、急性心肌梗死四、诊断－－鉴别诊断2胰腺及胰周组织坏死3胰腺及胰周脓肿1急性液体积聚或胰腺假性囊肿5出血4胃肠道瘘四、诊断－－急性胰腺炎的局部并发症010203急性反应期（发病~两周左右）感染期（两周左右~两月左右）残余感染期（两月以后）SAP的临床分期治疗原则：急性水肿性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎一般采用非手术方法首先采用非手术方法合并感染者需手术治疗根据分型、分期和病因的个体化治疗五、治疗非手术治疗：01禁食、胃肠减压02镇痛和解痉（吗啡可引起Oddi括约肌痉挛）03抑制胰腺分泌、抑酸及抗胰酶疗法04预防和治疗感染（降阶梯治疗）05补充液体和营养支持06中医中药07２．治疗方法诊断不明确（掌握引起血性腹水的疾病）合并消化道穿孔、大出血或假性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染合并胆道梗阻或胆道感染01020403手术指征包括：手术治疗坏死组织清除充分引流胆管引流(鼻胆管引流)空肠造瘘胃造瘘（胃肠减压）手术方式胆源性胰腺炎（胆总管下端梗阻或胆道感染引起的胰腺炎）的处理无胆道梗阻非手术治疗，病情稳定后2－4周行LC合并胆道梗阻争取72小时内解除胆道梗阻手术方式ERCP、ENBD，病情稳定后2－4周行LC开放式胆囊切除、胆总管切开引流重症胰腺炎属于多器官损害性疾病，同轻型胰腺炎有着本质的差别，其预后不完全取决于胰腺局部病变01感染及内毒素血症是中期以后导致多脏器衰竭的主要原因02手术是仅仅局部治疗的一种手段03采用“降阶梯”治疗，在胰周感染局限后采取引流治疗04重症急性胰腺炎的新认识重症急性胰腺炎的特点病情重－－－患者身心痛苦周期长－－－医护工作强度大费用高－－－社会、家庭负担重重症急性胰腺炎的治疗既是自然科学，又是社会科学一、名词解释

MODS、SIRS二、试述引起血性腹水的几种疾病的鉴别要点三、重症急性胰腺炎的补液治疗（实习期间掌握）掌握：1、生理需要量、组织水肿液体扣押2、钾盐、钠盐每日需要量3、含钾盐液体配置4、含钾盐液体输入速度5、血清钾离子异常的临床表现6、非手术治疗的药物选择01全身评估02Rason指标，APACHEⅡ评分03局部评估04Begar评估，Balthazar评分05MODS评分六、预后估计（了解）Ranson指标入院早期指标入院后48小时内1.年龄>55岁6.血球压积减少10%以上2.血糖>11.2mmol/L7.血钙<2mmol/L3.WBC>16×109/L8.PO2<80mmHg4.血清LDH>350IU/L9.BE>4mmol/L5.SGOT>250u/dl10.BUN>5mg/dl11.液体丢失>6L根据CT表现评估1.Balthazar（1990年）CT评估 AP分级评分胰腺坏死范围评分A：胰腺正常 0 无坏死 0B：胰腺扩大 1 1/3坏死 2C：胰腺及周围脂肪水肿2 D：一区液体积聚3 1/2坏死 4E：二区或多区液体积聚 4 >1/2坏死 6Ⅰ级，0~3分；Ⅱ级，4~6分；Ⅲ级，7~10分

第三部分慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis是由多种原因引起的一种反复发作的胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变，可伴胰管狭窄及扩张和胰腺内、外分泌功能减退。遗传性胰腺炎胆道疾病营养不良长期酗酒自身免疫性胰腺炎胰管梗阻急性胰腺炎反复发作甲旁亢、高钙血症一、病因嗜酒酒精可引起胰管引流不畅酒精可引起胰管内蛋白栓形成、脂肪沉积酒精可直接引起胰腺组织损害胰蛋白酶抑制物↓溶酶体组织蛋白酶-B活性↑第一代谢产物-乙醛↑血中自由脂肪酸↑氧自由基↑酒精可引起胰腺钙化和纤维化一、慢性胰腺炎的病因（1）0102030405060708胆道疾病胆总管远端结石胆总管远端肿瘤Oddi括约肌炎症或狭窄先天异常所致梗阻胰管梗阻炎症所致梗阻结石引起的梗阻一、慢性胰腺炎的病因（2）血钙↑刺激胰酶分泌高血钙：降低胰管和组织间隙屏障作用高血钙：胰液中钙↑易成结石高血钙：蛋白酶的活力↑甲旁亢、高钙血症01腺体萎缩纤维化年轻成人：腹痛、胰腺钙化、糖尿病。不可逆儿童：恶性营养不良，可逆营养不良（热带性胰腺炎）：腺泡内酶原颗粒↓，引起02一、慢性胰腺炎的病因（3）遗传性胰腺炎有家族倾向、特别易感第7对染色体长臂畸变阳离子胰蛋白酶原基因突变免疫性胰腺炎抗胰腺—特异性抗原的抗体↑血清IgA、IgG↑γ—球蛋白症，嗜酸细胞↑抗碳酸杆酶Ⅱ抗体阳性胰腺组织中有淋巴细胞和浆细胞侵润急性胰腺炎反复发作二、慢性胰腺炎的病因（4）胰腺组织被纤维替代，质地变硬01失去正常的弹性，明显结节感02胰被膜纤维化，膜下见白色斑03胰管扩张，管壁增厚纤维化04胰管内有蛋白质沉积或结石05胰腺明显萎缩时，体积变小06可形成囊肿或假性囊肿07三、慢性胰腺炎的病理慢性胰腺炎四联症腹痛体重下降糖尿病1/3的患者合并糖尿病脂肪泻1/4的患者合并腹泻少部分患者合并黄疸二、临床表现粪便脂肪球检查胰腺功能检查1.实验室检查血尿淀粉酶B超CT、MRI和MRCPERCP2.影像学检查腹部平片三、辅助检查慢性胰腺炎四．诊断排除胰腺癌，溃疡病，结肠炎，胆道疾病具备以下一条，即可诊断：1.有确定性病因，出现持续性上腹痛，伴腹泻和体重减轻，胰腺内外分泌功能↓，胰腺影像有确定的异常改变。2.消化不良症状，外分泌功能↓。3.影像学：胰腺钙化，胰管扩张，结石4.可确诊的组织学改变一般疗法禁酒，服用蛋白丰富而又易消化食物药物治疗胰酶制剂解痉止痛，阿托品，654-2，度冷丁等治疗糖尿病肠内或肠外营养支持五、治疗合并胆道疾病，用非手术疗法难于治愈者；有胰管结石和狭窄而反复发作者；03压迫邻近器官引起胆道、十二指肠狭窄或门静脉高压者；04已出现胰腺囊肿、胰脓肿、胰瘘等并发症者；05不能排除胰腺恶性肿瘤者；06顽固性腹痛药物治疗无效者01021.适应症㈢手术治疗2.手术方法目的：纠正原发疾病、延缓疾病进展；解除胰管梗阻、减轻疼痛。1.胆总管取石术2.胰管高压引流术Oddi括约肌成形术

胰管空肠吻合术3.胰腺切除术胰体尾切除、胰腺次全切除胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除术

Frey和Berne手术全胰切除4.内脏神经损毁或切除术第四部分

胰腺囊肿（囊性病变）01胰腺假性囊肿02潴留性囊肿03先天性囊肿04寄生虫性囊肿05表皮样囊肿成因：胰腺炎或外伤后的并发症临床表现：囊肿增大可产生压迫症状，囊肿合并感染可形成脓肿治疗指征：腹痛、压迫症状、感染和出血；囊肿直径≥6cm；逐渐增大；多发囊肿；囊壁厚；合并慢性胰腺炎和胰管狭窄。手术方式：内引流（囊肿形成时间≥6周）术式采用囊肿空肠或囊肿胃吻合术外引流（囊肿合并感染或形成时间<6周）术式多采用经皮穿刺胰腺假性囊肿胰腺真性囊肿先天性囊肿体尾部囊肿行体位切除或囊肿摘除术胰头或切除困难行囊肿空肠内引流术寄生虫性囊肿滞留性囊肿若合并感染、出血亦可无上皮形成治疗原则同假性囊肿表皮样囊肿第五部分

胰腺癌

CanerofthePancreas胰腺癌概况1恶性程度高，5年生存率1—3％2多发于４０－７０岁，男多女少3早期确诊率低4中晚期手术切除率低，预后差5多发在胰头部，占70－80％，全胰癌少见病因01吸烟（唯一公认因素）高蛋白、多脂肪饮食习惯糖尿病慢性胰腺炎某些化学药物02病理按解剖位置分为胰头癌01胰体尾癌02按病理类型分为导管细胞腺癌03腺泡细胞癌04粘液性囊腺癌05腹痛和上腹部不适中晚期肿瘤侵及腹腔神经从，出现持续性剧烈腹痛，患者常呈卷曲坐位1黄疸身目黄染进行性加重（最主要的临床表现）2消瘦和乏力3消化道症状4其他血糖升高、胆管炎左锁骨上淋巴结和肛门指诊5临床表现诊断－－实验室检查1．血清生化检查血糖、淀粉酶、肝功能２．血清免疫学检查糖基蛋白（CA19-9)癌胚抗原（CEA）胰胚抗原（POA)胰腺癌相关抗原（PCCA)

３．基因检测胰腺癌C-Ki-ras基因第１２密码子突变（正确率达８０－９０％）诊断－－影像学检查1、B超2、超声内镜3、胃肠钡餐造影4、CT（首选的影像学检查）5、MRI（胆胰管梗阻部位和扩张程度）6、PET（显示肝脏、远处器官和淋巴结的转移）7、ERCP8、PTC、PDCD9、动脉造影10、B超或CT引导下穿刺活检胰头癌胰头癌011.根治性手术：胰头十二指肠切除术（Whipple手术）022.姑息性手术：胆肠和胃肠吻合术033.化疗常用健择、5-FU和丝裂霉素治疗第六部分Vater壶腹部癌壶腹周围癌胆总管下端癌十二指肠乳头癌这三者解剖位置临近，三者类型之间不易鉴别，临床表现多有相似之处，故统称为壶腹周围癌。壶腹周围癌特点1恶性程度明显低于胰头癌2切除率、疗效好于胰头癌3壶腹癌、胆管下端癌和十二指肠乳头癌三者类型不易鉴别4壶腹周围癌常见症状：腹痛、黄疸、消瘦同胰头癌症状相似胰头癌壶腹周围癌1.易侵及腹腔神经从出现持续性腹痛1.远处转移晚，腹痛较轻2.进行加重性黄疸2.波动性黄疸3.多无胆管炎3.常合并胆管炎4.晚期侵及十二指肠后出现大便潜血阳性4.早期出现大便潜血阳性5.早期十二指肠镜阴性5.十二指肠镜可见肿物胰岛素瘤Insulinoma胃泌素瘤Gastrinoma掌握：多发性内分泌肿瘤（MEN）了解：第七部分

胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤Insulinoma恶性比例小于10％06直径一般为１－２cm0590％以上为单发04女性比例略高03占胰岛细胞瘤70-80％02来源于胰腺Ｂ细胞01低血糖诱发儿茶酚胺释放症面色苍白，出汗，心慌，振颤，脉数神经性低血糖症行为异常，神志不清，昏睡以至昏迷低血糖症状摄取葡萄后迅速缓解123长期加餐导致肥胖4临床表现禁食一夜后空腹或低血糖发作时免疫反应性胰岛素/血糖>0.4有诊断价值Whipple三联征：空腹时低血糖发作空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状0102诊断－－实验室检查0102030