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文档简介

血液净化病历书写

是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。书写病历重要性病历书写的原则客观——

尊重事实真实——

实事求是准确——

准确无误及时——

及时到位完整——

完整无缺01020304病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写05要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改项目填写齐全，在规定的时间内完成06病历书写要求具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。01避免潮湿处存放，防止文件毁坏。02文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。03不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。04病历保管病历首页01透析病历02病程记录03透析记录单04化验记录05用药记录06知情同意书07血液透析病历内容一般资料01现病史03主述02既往史04查体05诊断及医师签名06血液透析病历内容透析充分性评估每月一次特殊化验、检查结果分析记录病情变化主要用药情况透析处方调整血液透析病程一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结血液透析治疗记录单血液透析记录单内容病人一般资料1透析模式、时间、脱水量2抗凝剂3透前血压、脉搏4药物医嘱5血液净化医生记录内容时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量01肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名02内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结03血液透析护理记录内容床旁血滤医生治疗医嘱单置换液配方07080609抗凝剂参数设定补充说明一般资料0203010405主要诊断滤器选择血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期血液透析文书内容01时间02生命体征03治疗参数（血流量、透析液、置换液量、

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