外科黄疸的诊断和处理原则

单击添加大标题外科黄疸的诊断与处理原则南京医科大学第一附属医院普外科吴峻立多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、粘膜、内脏器官和体液发生黄染是一种临床表现，不是独立的疾病黄疸（jaundice,icterus）01显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸正常血清总胆红素（STB）3.4~17.1μmol/L隐性黄疸：＞17.1μmol/L未出现黄染02定义胆红素代谢正常人每天生成胆红素340~510μmol/L胆红素的来源：

1.循环中衰老的红细胞80%~85%2.骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血），10%~15%3.组织或肝内含有血红素蛋白质

肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等1%~5%非结合胆红素（UCB）：间接胆红素上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取未与葡萄糖醛酸结合脂溶性不能通过肾小球排泄结合胆红素（CB）：直接胆红素非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离与葡萄糖醛酸结合水溶性可通过肾小球滤过从肾脏排泄胆红素代谢胆红素的肠肝循环尿胆原尿胆素从粪便排出粪胆素结合胆红素随胆汁毛细胆管肠腔，回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏胆红素代谢按产生原因溶血性黄疸胆红素代谢功能障碍性黄疸肝前性黄疸梗阻性黄疸黄疸的分类0102外科黄疸内科黄疸按治疗方法：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸按代谢障碍的部位：黄疸的分类外科黄疸：梗阻性黄疸01肝外梗阻左右肝管汇合处以下者02肝内梗阻左右肝管汇合处以上者03黄疸的分类胆道梗阻常见外科疾病胆管结石及寄生虫胰腺及胆道的恶性肿瘤胆道良性病变其他病变肝脏恶性肿瘤慢性胰腺炎胆囊结石合并胆囊炎（极少数）黄疸轻无明显胆管扩张Mirizzi综合征--胆囊管与肝总管并行，胆囊管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管-肝总管瘘肝总管梗阻扩张胆总管不扩张胆囊结石：胆囊结石排入并停留在胆总管黄疸明显胆管扩张胆管结石及寄生虫01040203胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石：结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸胆道蛔虫：青少年多发症状重体征轻突发突止华支睾吸虫：吃生鱼或不洁饮食史大便寄生虫阳性胆管结石及寄生虫外科黄疸最常见原因01共同特点黄疸渐进性无痛性常伴皮肤瘙痒01胰腺及胆道的恶性肿瘤胰腺及胆道的恶性肿瘤胆囊癌：

转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压肝内胆管癌：胰头癌：

慢性渐进性梗阻肿大胆囊无压痛，出现黄疸Courvoisier征壶腹部癌：

肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性黄疸可暂时缓解但很快又继续加深胆管乳头状瘤原发性硬化性胆管炎良性胆道狭窄：有胆道手术或介入治疗病史胆管缺血坏死瘢痕狭窄胆道良性病变胆管细胞癌肝门部胆管癌CEA/CA-199升高01肝细胞癌多有乙肝或丙肝病史肝区痛，肝大消瘦AFP阳性02肝脏恶性肿瘤01胰头肿块型慢性炎症02压迫胆管致阻塞性黄疸03与胰头癌难以鉴别慢性胰腺炎肝门部转移性肿瘤十二指肠憩室十二指肠球后溃疡先天性胆道畸形其他病变病史及体征：起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度有无压痛、腹部肿块；胆囊大小实验室检查：大便颜色、隐血；总胆红素、ALT、HBsAg肿瘤标志物影像学检查：胆管扩张、肿物鉴别要点外科黄疸的鉴别诊断肝硬化01内毒素血症02肾功能损害03破坏胃黏膜屏障04对心脏的损害05免疫功能降低06皮肤刺激07梗阻性黄疸对机体的影响01020304050607判断有无黄疸

判断梗阻的部位判断有无梗阻性黄疸判断梗阻性黄疸的原因外科黄疸诊断流程23%Option1体检：血清胆红素测定：超过34.2μmol/L胆道梗阻一般都有较深的黄疸多伴皮肤瘙痒大便颜色变浅，陶土样尿液深黄色30%Option2判断有无黄疸胆红素：CB/STB>50%01转氨酶：ALTAST02肝细胞受损或胆道阻塞03ALT比AST敏感04胆道酶：ALPGGT05肝脏疾病时可升高06胆道阻塞时ALP升高更显著07肝功能检查：判断有无梗阻性黄疸肝功能检查01尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在02尿胆原：03正常人尿中为阴性或弱阳性04肝细胞功能损害时增多05胆道完全梗阻时减少或缺如06血清脂蛋白-X：07>300mg/dl多为肝外胆道梗阻08判断有无梗阻性黄疸01超声检查02肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张03是梗阻性黄疸04胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸05一线诊断检查06筛选检查判断有无梗阻性黄疸直接胆道影像学检查PTCERCPMRCP01020304判断有无梗阻性黄疸判断有无梗阻性黄疸PTC判断有无梗阻性黄疸ERCP判断有无梗阻性黄疸MRCP胆总管以下病变，胆囊肿大胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大胆囊的大小：01胆管扩张的部位判断梗阻位置影像学检查：02判断梗阻的部位判断梗阻的部位CT临床表现1实验室检查2影像学检查3手术探查4诊断性治疗肝内胆汁淤积原发性硬化性胆管炎苯巴比妥泼尼松5判断梗阻性黄疸的病因定性定位外科处理途径外科处理的可行性外科黄疸诊断病因治疗01围手术期治疗02减黄治疗介入治疗内镜治疗腹腔镜或手术治疗03肝外梗阻性黄疸的治疗病因治疗01去除梗阻原因02肿瘤--切除肿瘤胆管-肠道吻合03肝胆管结石--取尽结石、去除病灶04通畅引流05肝外梗阻性黄疸的治疗防止感染维持黄疸病人的营养保护肝脏纠正凝血功能维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能围手术期处理注意事项肝外梗阻性黄疸的治疗介入治疗：超声介入放射介入01经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）：02适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者03多在超声引导下完成04经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）：05适用于肝内胆管扩张病例06B超引导或X线监控下完成07肝外梗阻性黄疸的治疗内镜治疗内镜下鼻胆管引流（ENBD）：适用急性胆道梗阻结石性胆管炎内镜逆行胆管引流（ERBD）：适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞无法手术根治时作为姑息性治疗方法肝外梗阻性黄疸的治疗肝外梗阻