肿瘤内科治疗进展

肿瘤内科与综合治疗进展

内容简介一.肿瘤内科治疗的发展和现状

1.肿瘤的发病情况

2.内科治疗发展情况

3.内科治疗水平及进展状况

二.内科与综合治疗的原则和策略

1.综合治疗

2.细胞增殖动力学：分四小部分

3.剂量强度

4.根治性化疗

5.克服耐药

三.展望肿瘤的发病情况：01癌症发病率逐年增加，近10年来更明显02WHO1998年估计：03新发病例1000万/年04死于癌症600-700万/年05预计2020年新发病例1470万/年06我国（90年代初）新发病例160万/年，07现有患者300万，死于癌症130万/年08肿瘤内科治疗的发展和现状1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗01淋巴瘤为开端021948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效031950年MTX成为治疗绒癌有效药物041956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、05绒癌有效061957年合成CTX、5-Fu07肿瘤内科治疗发展情况肿瘤内科治疗的发展和现状011967年分离出ADM021971年DDP临床应用，03第2、3代铂类已上市0420世纪80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）05用于临床0620世纪80年代后期开发出5-HT3和G-CSF，07使化疗的最大障碍—骨髓抑制及严重呕吐08取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗09起到重要的作用肿瘤内科治疗发展情况肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状

肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗

1894乳腺根治术发现X线

20%1920抗生素250KV移植性动物肿瘤

1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤

1955根治手术治愈绒癌

33%1957微小转移灶60Co机

1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病

36%1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗多药耐药

肿瘤内科治疗的发展和现状

肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗

41%1980保守手术快中子治疗生物治疗整形手术应用CT设计单克隆抗体剂量强度

AMBT49%1985与其他治疗热疗初次化疗方法结合解决耐药三维放疗生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂

1990检测转移监测治疗反应测定残存肿瘤肿瘤内科治疗的发展和现状

美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高

1960年1996年所有部位28%70%

骨关节20%64%

神经母细胞瘤25%61%

脑和其他神经系统35%60%

肾母细胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%

急性淋巴细胞白血病4%78%

急性粒细胞白血病3%28%

非Hodgkin淋巴瘤18%69%内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率>30%）1淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童2肿瘤、急性白血病3术后应用一定程度提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、4大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤5可以明显延长生存期（治愈率<30%）的晚期肿瘤：6SCLC、NSCLC、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌7有一定疗效但未证明能延长生存期的肿瘤：肾癌、8黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌9内科治疗的水平肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的发展和现状

肿瘤内科治疗的水平1.

可以根治的肿瘤（治愈率＞30%）滋养叶细胞肿瘤睾丸肿瘤Burkitt淋巴瘤大细胞淋巴瘤霍奇金病儿童急性白血病横纹肌肉瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤2.

可延长生存时间（治愈率＜30%)

急性粒细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病小细胞肺癌胃癌骨肉瘤3.

姑息疗效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发性骨髓瘤慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病肿瘤内科治疗的发展和现状

肿瘤内科治疗的水平

4.

综合治疗可提高疗效（1）术后放化疗乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织肿瘤（2）先化疗后手术骨肉瘤（各期）乳腺癌（Ⅲ期）肺癌（ⅢA期）卵巢癌（3）不能手术的病人先化疗后手术小细胞肺癌睾丸肿瘤卵巢癌（4）放化疗同时进行（尤文瘤模式）尤文瘤肺癌（5）化疗与BRM结合

NHL胃癌子宫颈癌肺癌大肠癌绒癌（轻中度）：单用MTX或联合ACTD治愈率90%；1严重病例：>60%2儿童急淋；CR95%，治愈率50%3播散性HD：MOPP方案CR60-80%，治愈率40-450%；MOPP/ABVD交替使用无病生存率75%5NHL：CHOP方案无病生存率30-40%；M-BACOP6等方案，无病生存率50-60%7Burkitt淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期单用CTX即可治愈8急粒；DNR+Ara-C方案CR50%9多种肿瘤化疗疗效进展状况肿瘤内科治疗的发展和现状01多种肿瘤化疗疗效进展状况02睾丸癌：VBP方案CR50-70%03肾母细胞瘤：局部手术和/或放疗+ACTD治愈率80%04卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%05成骨肉瘤：术后HD-MTX+ADM+DDP无病生存率0650-70%07小细胞肺癌（局限期）：CR40-60%08乳腺癌（绝经前、根治术后）：CMF辅助化疗20年09总生存率47%，单纯手术24%；Ⅱ、Ⅲ期术后辅助10化疗（FAC方案）10年总生存率54%，单纯手术33%肿瘤内科治疗的发展和现状标题01内科与综合治疗原则和策略（一）综合治疗02综合治疗定义04综合治疗模式03综合治疗原则综合治疗定义根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量它重视病人身体和疾病两方面不排斥任何有效方法01.目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律02.安排要合理综合治疗原则目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发远处播散机体免疫功能低下，为复发创造条件综合治疗原则01特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：02第一阶段尽可能除去肿瘤；03第二阶段使病人体力各方面得到恢复，04尤其是免疫和骨髓功能，05以后视情况再进行强化治疗,06治疗后还需不断提高病人免疫力病人的机体状况处理病人应首先明确以下三点要抓住主要威胁或首先需解决的问题局限而播散趋向较小的肿瘤：如NSCLC—手术、放疗播散趋向较大的肿瘤：小细胞肺癌—化疗、手术、放疗010302(2)、局限与播散01手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用02衡量增加一种治疗给病人带来的得失03根治性治疗—应尽可能保留器官(3)、治疗的益处和负担要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案NSCLC局部控制相对是主要问题，SCLC多数诊断时即为播散性，化疗为首选2、安排要合理具体病人的预期寿命01病人对治疗的耐受性02期望的生存质量03病人的愿望04各种肿瘤的异质性05根据以上内容科学设计综合治疗方案06个体化治疗原则病人生存质量是否因治疗而改善病人预期寿命是否因治疗而延长病人生活依赖性是否因治疗而改变综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高生存率与生存质量并重原则综合治疗的模式放疗与化疗联合

理由：

相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP、HU

放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部位复发，放疗可增加细胞毒作用01先放疗后化疗：部分乳腺癌02先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌03放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤04交替进行：头颈部肿瘤方式减少局部复发机会—术后放疗010102030405缩小手术范围，增加手术切除机会—术前放疗，如头颈肿瘤降低远处转移—术后化疗提高晚期肿瘤的切除机会—术前化疗02030405理由：手术、放疗、化疗联合术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软组织肉瘤术前化疗：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小细胞肺癌术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管通畅再手术,直肠癌等术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤方式：加强细胞分子生物学预测和预后因素研究01采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法02疗效统计学分析强调多中心合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念03各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择，手术、化疗、放疗04癌症多学科综合治疗研究趋向（二）细胞增殖动力学

现已知细胞群中经常只有部分细胞处于增殖周期增殖周期又分为G1、S、G2、M期

S期—对干扰核酸合成的药物较敏感

M期—对长春碱类、鬼臼类敏感烷化剂、抗肿瘤抗生素、金属药对整个周期中细胞均有杀伤作用，此类药物称为周期非特异性药物（CCNSC）只作用于某一时期(如S、M期)的药物称为周期特异性药物（CCSC）

G0期对各类药物均不敏感，是复发根源、化疗难题01两类药物特性比较02CCNSC对癌细胞的作用较强而快，迅速杀死癌细胞03CCSC作用较弱而慢，需一定时间才发挥杀伤作用04CCNSC剂量反应曲线接近直线，杀伤力随剂量增加05而增加，剂量增加一倍，杀伤癌细胞的能力可增加06数倍或数十倍07CCSC剂量反应曲线是一条渐进线，小剂量时类似于08直线，达一定剂量后不再上升，出现平坡09CCNSC宜一次推注，CCSC则宜慢滴、肌注或口服（二）细胞增殖动力学细胞增殖动力学对化疗具有重要指导意义数量概念：机体肿瘤细胞数少时，化疗效果最好，化疗效果与细胞数成反比，一定剂量药物杀死一定比例肿瘤细胞。治疗开始时一个病人的瘤细胞数可有1010-1012（约10-1000g），能使细胞数减少2-3个对数级，就可达CR，CR时残存瘤细胞数仍可达109-1010（1-10g）。诱导阶段达CR，只是根治的第一步，继续强化治疗，使残存细胞数降低到106以下、机体免疫可消灭数量十分必要（二）细胞增殖动力学主张应包括几个细胞增殖周期增殖周期短或较短的肿瘤，如绒癌、急淋、Burkitt、SCLC、淋巴瘤、睾丸肿瘤，一般6-8周内给药每个化疗周期长短设计01疗效明显增强周期时间短，肿瘤化疗大量杀伤肿瘤，正常细胞毒性不大，可达完全缓解、甚至治愈增殖周期与正常细胞相近，治疗很难避免毒性，疗效也较差3-4次较合理，一个增殖周期内反复给药2-3次，02（二）细胞增殖动力学联合化疗应遵循以下原则：选单药应用有效的药物应包括两类以上作用机制不同的药物，常用CCNSC和CCSC配合尽量选毒性不相重复的药物，提高正常细胞耐受性药物数量多主张3-4个最好，太多并不提高疗效序贯用药较合理CCNSC使G0期细胞进入增殖周期，有利CCSC发挥作用，CCSC杀灭敏感时相细胞的同时，阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性蓄积，如VCR阻滞细胞于M期（二）细胞增殖动力学打破过去辅助化疗或巩固治疗需间断给药2年的规范，6周期足够杀灭敏感肿瘤细胞，不敏感的再多周期亦无用乳腺癌（腋窝LN1-3+）：术后CMF6疗程同12疗程CCNSC瞬时浓度十分重要，迅速与细胞DNA结合起作用；CCSC多数则一定时间更重要，以抑制、阻断DNA合成肾母细胞瘤：手术、放疗后给6周期，疗效同12周期HD：MOPP或MOPP/ABVD交替6-8周期足够给药途径与治疗时限（二）细胞增殖动力学（三.）剂量强度（doseintensity，DI）01剂量强度：指一定时间内抗肿瘤药物的剂量，定义为每02周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2/w），而不03计较给药途径04是由于发现某些肿瘤疗效与化疗在单位时间内的剂量相05关得出的，基础是剂量-反应曲线为线性关系：剂量愈高06疗效愈大。只见于多数化疗敏感肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿