加强围术期血液保护

加强围术期血液保护

保障手术病人安全四川大学华西医院麻醉科刘斌血荒我国有限的血液资源需求量不断增长宗教信仰我们面临的危机—血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005~2009采血量统计面临用血危机—需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2008年70万单位增长了161%外科手术量的剧烈增长血源性疾病传播01输血反应02免疫反应03TRALI–输血相关的急性肺损伤04TACO–输血相关的循环超负荷05TRIM–输血相关的免疫调节06血液储存相关损害07风险卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低特殊人群中丙肝病毒携带者达70%但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 《中国网健康》，2008年4月21日有90%的丙肝是由输血传播的输血后丙肝发病率高达10-20患者面临的风险—血源传播性疾病患者面临的风险—血源传播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应患者面临的风险—免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤

Transfusion2006;46:1478-1483

9误区输血有利于伤口愈合可以提早患者出院输血是免费的输血有利于患者康复现有的证据表明：输血可增加伤口感染发生率术后并发症肾衰肺损伤甚至死亡输血可使患者更早出院大量证据表明：术后输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间住院时间延长生存率降低血液是免费的血液是有限的宝贵资源血液在捐献时无偿储存 运输检验 管理输血引起的并发症的治疗都不是免费的输血管理13尽量减少不必要的输血01选择适合的病人02采用适合的血制品03在适合的时机04以适合的单位进行输血05改善临床结局06减少医疗花费07因此，血液保护对患者手术的安全意义重大08血液保护就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划地管好、用好这一天然资源。010102现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血资源，更重要的是保障患者的安全。02血液保护的意义ABloodMedicine/BloodlessSurgeryB并非外科手术“无出血”C在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血无血医疗的概念血红蛋白＞100g/L可以不输血，而适量补充血浆代用品A血红蛋白＜70g/L应该考虑输血B血红蛋白在＞70g/L、＜100g/L之间应该根据病人情况如患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血C2000年卫生部颁发的《临床输血技术规范》严格执行“输血指征”0102制定出地方和医院标准根据病种心、肺功能不全根据年龄<2岁>65岁根据手术心脏、肝脏、骨科灰色地带如何处理？若患者Hb<7g/dL，可输入浓缩红细胞（PRBCs）；若患者合并严重心血管疾病，Hb输血标准可适当提高明确重症患者Hb<7g/dL(或Hct<21%)重症患者输血标准：外伤和重症成人红细胞输注

临床实践指南（2009）3、Hb>7g/dL，需评估是否合并低血容量 A.存在低血容量

静脉补液使其达到正常血容量 B.未合并低血容量，需明确

是否有氧输送障碍（低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒）4、若存在氧输送障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍5、若无氧输送障碍，则持续监测Hb纠正原因血液保护的措施全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收开源节流

强化外科医师用血理念

提高外科医师手术技能

消灭吸血虫

停止血老虎术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：低氧通气的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书—节血技术血是很珍贵的医疗资源，要珍惜理性评价手术疗效，权衡付出与收获加强疾病的综合治疗，获取最佳效价01比的结果02加强术前可切除性及手术疗效评估03EPO将可以帮助解决手术病人输血01EPO替代输血安全有效的治疗方法02无血站地区开展外科手术提供保障03rHuEPO为一种糖蛋白激素，红细胞生成主要调节剂，促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成EPO在外科手术中的应用我血我用A自体输血AutotransfusionB血液麻醉

BloodanesthesiaC控制性降压Controlledhypotension01（PreoperativeAutologousBloodDonation,PABD）术前自体血储备02（IntraoperativeCellSalvage,ICS）术中自体血液回收03（Hemodilution）血液稀释自体输血措施1稀有血型，且其同型血很难得到2已对输血产生免疫抗体4拒绝输血或血液制品但不拒绝行PAD的患者3对于输血有非常严重心理负担推荐行PABD的患者清洗式血液回收和过滤式血液回收过滤式血液回虽然成本低廉，技术简单但从安全性、适用范围角度考虑，清洗式血液回收应用更为广泛根据对收集血液的处理方式分为术中自体血液回收血细胞无洗涤回收系统抗凝剂过滤池可调真空泵聚合微孔滤器回输病人吸引器血细胞无洗涤回输血的质量01持续的溶血血细胞压积30%血小板减少凝血因子激活、减少细胞碎片含抗凝剂02指征危及患者生命的情况下适量最好不超过1.5升血细胞无洗涤回输系统血细胞无洗涤回输系统禁忌指征感染肿瘤含抗感染溶液含纤维蛋白胶等失血>1500ml凝血功能异常主动脉瘤整形外科(骨碎片，结合剂等)血细胞洗涤回收系统过滤离心洗涤细胞碎片、微粒血浆游离血红素红细胞悬液术中失血细胞碎片<3%，防止有害的红细胞、血小板及白细胞的细胞基质回输不含凝血因子无FDP（纤维蛋白降解产物）,D-二聚体无抗凝剂（肝素或柠檬酸盐）极少脂肪颗粒12洗涤+离心的作用洗涤血细胞回输系统0504020301不须用抗凝剂的外科手术胸心外科 血管外科 肝脏外科脾切除 骨外科 整形外科泌尿外科 外伤 神经外科体外循环血液的回收手术后血液回收浓缩SKINTOSKIN应用范围预期出血量>1000ml

或>20%估计血容量患者低Hb或有出血高风险患者体内存在多种抗体或为稀有血型患者拒绝接受同种异体输血术中自体血回收的适应症01凝血功能障碍06恶性肿瘤手术05脂肪栓塞02低胶体渗透压04残留的抗凝剂07感染病灶10术后使用注意防污染09宫外孕手术03回收血液时注意抗凝08空腔脏器破裂注意事项血液稀释技术移除部分红细胞补充血浆代用品回输体内手术前即刻从大静脉将患者的血液放出急性等容血液稀释（ANH）01或胶体液1：1维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行血液储存枸橼酸抗凝剂血袋床旁6小时ANH目标Hct：25—30%输入晶体液1：302临床常用的血液稀释方法可配合使用血管扩张剂04提高病人对失血耐受减少或避免异体输血03颈内静脉输入晶体液或胶体液20%—30%使血管内容量高于基础血容量02在麻醉诱导后，手术前即刻01急性高容量血液稀释（AHH）临床常用的血液稀释方法0102常规监测Hct或Hb血液回输的时机相当一部分是参考手术出血后的Hct或Hb决定的。ABP和CVP监测ABP直观反映组织灌注情况。CVP反映机体前负荷的情况指导稀释或扩容的进程。血液稀释过程的监测肝素的抗凝与拮抗止血药物的应用胰肽酶等“血液麻醉”是体外循环下血液保护的特殊手段,它拓宽了我们的研究领域,为无输血心脏手术提供了新方法、新思路血液麻醉控制性降压在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的，控制性的将平均动脉血压（MAP）减低至50—65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。01广泛围椎管内麻醉挥发性麻醉药：氟烷，七氟烷，地氟烷02樟磺咪芬（Arfonad）：部分学者推荐10：1的樟磺咪芬与硝普钠混合液。0304硝酸甘油：降压缓和平稳硝普钠：不减少心输出量05控制性降压的方法及药物01减少手术出血与输血02使手术野清晰03降低血管张力，有利于血管手术操作04缩短手术时间05减少结扎灼烧组织，利于伤口愈合06降低心脏前后负荷而改善心肌做功控制性降压的优点缺乏必要监护氧运输明显降低：严重贫血，低心排综合征，严重肺疾病严重或急性心、脑、肾疾病心内分流控制性降压的禁忌症抗纤维蛋白溶解药物抑肽酶：血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸重组活化Ⅶ因子rFⅦa主要用于CPB、肝移植、大手术困难止血，急性颅内出血其他止血药物凝血酶主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血吸收明教海绵用、蛋白胶，注重成本效益分析止血药物的应用经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制优点减少术中出血 缩短手术时间提供清晰无血术野 血流动力学影响小不增加手术切口 灵活掌握阻断时间主动脉内球囊阻断术图1一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用动脉阻断术后手术出血量仅有200ml左右，手术时间1h以内图2①正常腹主动脉血流②腹主动脉内置入球囊导管③球囊充盈后腹主动脉远端血流中断图3动脉内球囊阻断下无血/少血术野提高对疾病和解剖的认知水平提高手术的专业化程度术中精细操作，争取“无血手术”充分运用现代化设备和器械及时请求帮助并终止手术提高手术技术，减少术中出血12凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中减少失血管理正常血容量高浓度的供氧肌松体温麻醉的深度容量替代术中增加生理上的贫血耐受管理如果需要尽量早如果可能尽量晚年轻/一般状态好:Hb6-7g/dl老年/一般状态差:Hb8–10g/dl大量失血的管理-RBC输入ArchPatholLabMed1998;122:130-138Anesthesiology2006;105:198-208Bundesärztekammer-Leitlinien2008术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉术中体温维持：伤口温水冲洗；保温术中彻底止血：双极；骨蜡；明胶海绵术中止血带的使用术中控制性低血压骨科手术节约用血技术提高专业化水平普及微创外科技术三个转变：建立共识用血越多，手术可能越不成功术中避免大出血和二次止血围手术期及时发现，及时判断，及时处理