先天性甲状腺功能减低症

先天性甲状腺功能减低症

CongenitalHypothyroidism

先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism，CH)是儿科最常见的内分泌疾病

CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的发病率为1／5000~7000概述我国各地先天性甲低的发病率下丘脑－垂体－甲状腺轴ADBC甲状腺的胚胎发育甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的生理作用甲状腺的位置甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的位置位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶01成人甲状腺的体积为10~30ml02为人体最大的内分泌腺之一03正常：望诊和触诊时甲状腺均不大中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘甲状腺肿大的分度第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用0102030405甲状腺的胚胎发育1在妊娠过程中，TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢2抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能3虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢甲状腺的胚胎发育04碘化酪氨酸缩合01碘在甲状腺内浓集02碘化物的氧化03酪氨酸的碘化甲状腺素的合成甲状腺素的释放

甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内在酶的作用下，水解游离出T3、T4T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，运往全身各个组织器官而发生作用。血循环中T3、T4分为

结合型：70％与甲状腺结合蛋白（TBG〕结合，余大多与白蛋白结合游离型：T40.03%,T30.3%T4转化为T3发挥生理代谢作用，T3约80％在周围组织由T4转化而来下丘脑TRH垂体TSH06㊀04甲状腺T3、T401㊉03㊀05㊉02甲状腺素的调节产热加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示,即BMR促进细胞组织的生长发育和成熟促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长甲状腺素的生理作用01促进蛋白质合成，增加酶的活力对蛋白质代谢的影响02促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用对糖代谢的影响03促进脂肪分解和利用对脂肪代谢的影响甲状腺素的生理作用胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍临床出现智力低下、发育迟钝等症状出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变对中枢神经系统影响甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用对维生素代谢的作用对肌肉的影响

甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤对血液循环系统影响

甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等对消化系统影响

甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等原发性甲低：甲状腺本身疾病所致继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑又称中枢性甲低散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致甲状腺功能减低症的分类TRH缺乏TSH缺乏甲状腺素缺乏终末器官无反应01020304甲状腺功能减低症的病因01甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）02甲状腺素合成障碍：第2常见03碘缺乏04甲状腺损害05母亲服用药物甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等甲状腺素缺乏舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺正位左侧位甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍碘缺乏：地方性甲状腺功能低下甲状腺损害：患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）母亲服用药物：碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等甲状腺素缺乏甲状腺反应低下甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷01靶器官反应性低下末梢组织β-甲状腺受体缺陷02终末器官无反应010302智力落后生长发育迟缓基础代谢率低下临床表现甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良：生后3～6个月出现症状甲状腺异位：生后数年后出现症状起病时间三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟三少:少吃、少哭、少动五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低非特异性生理功能低下表现：新生儿期的表现1特殊面容和体态2头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外3患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.54腹部膨隆，常有脐疝典型症状2W男孩BW4.4kg特殊面容:面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌表情淡漠，反应迟钝颈短而粗，手指短宽皮肤干、冷或出现花纹，幼儿和儿童期先天性甲低先天性甲低治疗前：特殊面容舌大外伸甲低特殊外表先天性甲低

男孩，13岁黏液性水肿10岁女孩6W女婴logo家族性甲状腺功能减低症12y,8y,6y生长发育落后典型症状神经系统症状智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动慢，腹胀，便秘生理功能低下典型症状低血糖（ACTH缺乏）01小阴茎（Gn缺乏）02尿崩症（AVP缺乏）03患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状TSH和TRH分泌不足新生儿筛查血清T4、T3、TSH测定TRH刺激试验X线检查核素检查实验室检查新生儿筛查1生后2~3d,新生儿干血滴纸片,检测TSH浓度2>20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状

如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常甲状腺功能正常低T3综合征

在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常甲状腺功能检查新生儿甲状腺功能正常参考值T4 84-210nmol/l(6.5-16.3ug/dl)FT4 12-28pmol/l(0.9-2.2ng/dl) T31.5-4.6nmol/l(100-300ng/dl) TSH 1.7-9.1mu/L(1.7-9.1uU/ml) 030201050406实验室辅助检测若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注TRH7μg/kg结果判定：正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验TRH刺激试验99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法01B超甲状腺检查02骨龄测定：骨龄明显落后实际年龄03甲状腺形态检测有阳性家族史或地方流行史；01有机体基础代谢率低下的症候群02或新生儿筛查时的阳性发现；03有典型的临床症状和体征；04血清学检查显示T4降低、TSH升高；05骨龄测定、核素检查、TSH刺激试06验等有助于诊断或判断病因。07诊断依据01早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗原则02L-甲状腺素：100μg/片干甲状腺片：40mg/片治疗药物治疗治疗药物L-甲状腺素：100μg/片

含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强干甲状腺片：40mg/片

从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100μg治疗方法

L-甲状腺素（L-T4)替代治疗剂量表──────────────────────

年龄每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5岁75~1005~66~12岁100~1504~512岁到成人100~2002~3──────────────────────

干甲状腺片治疗常用剂量──────────────────

年龄开始剂量(mg/d)维持量(mg/d)──────────────────

～6月5～1015～30

～1岁10～3030～60

～3岁30～4060～80

～7岁6080～140

～14岁80120～180──────────────────60mg干甲状腺片约等于100ugL-T4治疗前治疗后甲低：治疗前治疗后1年甲状腺功能TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3临床表现每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步用药后观察指标药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。药量临床观察01治疗开始时，每2周随访1次02血清TSH和T4正常后，每3个月1次03服药1~2年后，每6个月1次治疗过程中应注意随访01预后与开始治疗的时间密切相关。02如果出生后1~4个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力。03如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。预后我国新生儿甲低筛查起