型糖尿病合并高血压的治疗

1卫生部高血压防治继续医学教育2II型糖尿病患者高血压的治疗3糖尿病是胰岛素缺乏和/或胰岛素生理作用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续高血糖为其基本生化特征。4长期高血糖致全身大血管及微血管病变。发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍5

正常空腹血糖受损/糖耐量低减 糖尿病FPG<6.1mM/L FPG6.1-6.9mM/L FPG7.0mM/L (110mg/dL) (>110<126mg/dL) (126mg/dL)

2hPG<7.8mM/L 2hPG7.8mM/L 2hPG11.1mM/L <11.1mM/L RPG11.1mM/L (140mg/dL) (>140<200mg/dL) (200mg/dL)

糖尿病诊断标准#20226II型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌减少7卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:7基因变异

胰岛素受体（靶细胞膜）

Glut4(脂肪、骨骼肌）

IRS2等（靶细胞内）胰岛素抵抗血糖细胞分泌胰岛素细胞功能降低糖耐量低减糖尿病8卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:8胰岛素抵抗高血糖01高血压02高脂血症03动脉硬化04高凝05中心性肥胖06脑卒中07多囊卵巢089我国II型糖尿病(25岁)患病率1986年1.2%1994年2.3%1996年3.2%60岁以上人群>10%10II型糖尿病的主要临床特点占糖尿病患者总数90%以上起病缓慢，多数无明显症状，部分病人以血管并发症为首发症状发病前超重或肥胖者约占60%可发现糖尿病家族史成年女性有巨大儿分娩史予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用降糖药物常能显效11II型糖尿病的死亡原因—80%是心脑血管病变12II型糖尿病与高血压的关系II型糖尿病2060%同时患有高血压因种族、年龄、BMI不同，共患的比例各异13II型糖尿病与高血压的关系高血压使糖尿病发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加14II型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压1型DM？肾动脉狭窄基因（原发性）细动脉硬化症神经调节交感神经输出

儿茶酚胺

血管反应性

AII肾素血管紧张素系统钠潴留-肾病（MAU）高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与15卫生部高血压防治继续医学医学教育高血糖对微血管病变发生的影响添加标题葡萄糖浓度增加添加标题葡萄糖向细胞内流入增加添加标题二脂酰甘油增加（DAG)添加标题蛋白激酶e活性增加（PKC)添加标题生长因子增加添加标题血管通透性增加，添加标题血流量减少添加标题基底膜合成增加16高血糖对心血管系统的主要影响(1)高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌细胞过度增殖17高血糖对心血管系统的主要影响(2)血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获小而密的LDL颗粒18高血糖对心血管系统的主要影响(3)高血糖激活蛋白激酶C(PKC)，使血管内皮细胞损伤19高血糖对心血管系统的主要影响(4)血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1(SICAM-1)及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)水平升高，血液易于凝结20高血糖对心血管系统的主要影响(5)细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自由基的酶系统活性显著降低。过多的自由基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤21高血糖对心血管系统的主要影响(6)多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神经细胞形态破损及功能障碍22糖尿病血管病变的发生机制高血糖：二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，内皮NS，ECM，山梨醇高胰岛素血症氧化应激：反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷高级糖化终产物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎症性细胞因子产生过多血脂异常：小而密LDL，HDL，高甘油三酯血症促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原，PAI-1，血小板功能增强基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变23UKPDS显示添加标题糖尿病并发症 12%添加标题心肌梗死 11%添加标题微血管并发症 13%添加标题糖尿病相关死亡 15%01030204收缩期血压平均降低10mmHg，则24积极控制血糖和严格控制血压

对糖尿病远期预后的影响01积极控制血糖 严格控制血压05心肌梗塞 ↓16%(P=0.052) ↓21%(P=0.13)03糖尿病有关死亡 ↓10%(P=0.34) ↓32%(P=0.019)02所有糖尿病有关终点 ↓12%(P=0.029) ↓24%(P=0.0046)04脑卒中 ↓11%(P=0.52) ↓44%(P=0.013)微血管并发症 ↓25%(P=0.0099) ↓37%(P=0.0092)0625糖尿病患者继发性高血压的原因肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾疾患肾血管性高血压库欣综合征原发性醛固酮增多症嗜铬性细胞瘤睡眠呼吸暂停26糖尿病患者高血压的治疗糖尿病患者的目标血压<130/80mmHg尿蛋白>1g/24h，血压应降至125/75mmHg27膳食中，低盐(<2.5g/d)、低脂(脂肪占总热量20~25%)适当运动肥胖者降体重戒烟高血压的非药物治疗#202228糖尿病高血压的药物治疗血管紧张素II的作用ACEI的应用29血管紧张素II(AII)—真正祸害使血管收缩刺激内皮素1分泌激发粘附分子在内皮细胞表达促进PAI-1合成抑制NO活性301血管紧张素II在心血管疾病的发生、发展方面具有重要的作用减少或抑制AII的生成具有治疗意义31血管紧张素II添加标题添加标题添加标题肾小球系膜增生，肾小球硬化TGF高血糖、AII32第3次美国健康与营养调查报告糖尿病患者中，仅11%血压可控制在130/85mmHg以下肾功能衰竭的主要原因--糖尿病+高血压尿白蛋白减少可改善预后血肌酐2mg/dl的病人，收缩压从160mmHg降至130mmHg，则可增加5年生存时间为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金首选降压药---ACEI33CAPPP(CaptoprilPreventionProject)目的评价ACEI与利尿剂/阻滞剂作为一线治疗药物，对高血压糖尿病患者心血管发病率及死亡率干预的效果芬兰、瑞典DiabetesCare24:2091,20013410985名高血压患者中，4.9%（572例）同时患II型糖尿病作为研究对象。前瞻性、随机、开放实验CAPPP35CAPPP572例高血压糖尿病患者年龄25~66岁，治疗前舒张压100mmHg,两次入选，分两组：第1组服用Captopril最大剂量100mg/日，必要时可加用利尿剂第2组常规治疗组服用利尿剂或阻滞剂，必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂目标血压：仰卧位舒张压90mmHg平均随访6.1年，3445人-年36CAPPP572例研究对象均接受饮食控制或/和降糖药治疗37CAPPPCaptopril组 常规治疗组n=309 n=263血压基线值 163.6/97.1 163.3/97.3观察期平均血压 155.5/89.0 153.5/88.0P=0.091P=0.04038CAPPPCaptopril 常规治疗组致死性心梗 4 8脑卒中 2 339CAPPPCaptopril组常规治疗组 P标题01心梗总数 12 27 0.00202脑卒中总数 23 19 0.9604总死亡率 0.03403心脏事件 54 63 0.02940CAPPP结果充分显示ACEI减少高血压糖尿病患者心血管疾病的发生率和死亡率不是由于降血压而取得的41CAPPP结果充分显示合并高血压的糖尿病患者的首选降压药—ACEI单一降压药尚不能使血压达标(130/80mmHg)时，应联合使用钙拮抗剂、利尿剂或阻滞剂42ACEI治疗糖尿病患者的高血压，可以取得降血压以外的诸多益处:通过正常血糖钳夹实验可观察到ACEI促进组织细胞对葡萄糖的摄取削弱交感神经兴奋性NO合成增加43改善内皮细胞的功能01改善冠脉的血流动物实验观察到直接抑制动脉硬02ACEI治疗糖尿病患者的高血压，可以取得降血压以外的诸多益处：44微量白蛋白尿的临床意义微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变而且是心血管疾病的独立危险因素，因此微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一ACEI作为降压药物使用，同时减少尿白蛋白排泄，而CCB无此作用45卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育45糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究46卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育46糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究47卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:47糖尿病患者血浆肾素活性（PRA）低